医嘱书写规范

医嘱 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 写规范 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱: 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等; 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等; 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等; 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等; 第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等; 第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等; 临时医嘱: 按处理时间顺序写 第一项:三大常规(血、尿、大便); 第二项血生化常规; 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查; 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项; 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项; 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定: 1 1(医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后书写医嘱。 2(医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。 3(开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。 4(一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。 5(药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。 6(两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7(更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 8(一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。 9(医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。 10(医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求: 1(处方必须用蓝(黑)墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。 2(药品名称按新版药典为准。 3(一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。 4(药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略， 但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。 5(剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。 6(无处方权的进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。 7(处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。 2 规范(二) 分级护理 一级护理 病危、病重及严重呼吸困难者;?各种原因所致的急性失血及内出血者;?高热、昏病情根据 ? 迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者;?特殊复杂手术及大手术后;?瘫痪、牵引及石膏卧床患者;?子痫、惊厥患者;?特殊治疗期;?早产儿、婴幼儿。 护理要求 ?严格卧床休息，或卧床休息，协助各种生活需要;?尽量减少会客及谈话;?擦浴每周1~2次，洗脚隔日一次，注意皮肤护理，预防褥疮，翻身擦背2~3次/日，口腔护理2~3次/日;?密切观察特殊药物治疗效果及反应;?体温、脉搏、呼吸一般4次/日，特殊需要时按医嘱增加次数，瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后，可1/日;?按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动;?每15~30分钟巡视一次;?病情危急者，可指派专人特别护理，负责24小时内一切工作，并订出特别护理计划;?作好心理护理，使患者乐于接受治疗。 二级护理 病情根据 ?病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息者;?慢性病或年老体弱不宜过多活动者;?普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者;?轻型先兆子痫及产妇;?低能、智力缺陷儿童。 护理要求 ?保持卧床休息，患者可在室内自学成才动;?在生活上给予必要协助;?每周洗澡1~2次，可由患者自洗，或协助擦澡;?每1~2小时巡视一次;?协助功能锻炼，开展疾病的保健宣传咨询工作。 三级护理 病情根据 ?一般手术前检查、准备阶段;?各种疾病及手术恢复期;?轻症慢性患者;?正常孕妇。 1、护理要求 ?各项生活自理;?每周洗澡1~2次;?进行一般卫生、防病宣传及康复指导;?每日巡视至少2~3次。 2(一般新入院患者测体温脉搏2次/日，连测3天，如体温正常改为1次/日，直至出院。发热者体温测定4次/日，待恢复正常3天后可改为1次/日。大、中手术前2次/日，大手术后4次/日，中手术后2次/日，连续7天，无异常者1次/日，产妇待产和产后按常规进行。 3(根据病情和医嘱测定呼吸。 4(入院时测体重一次，以后每周一次。 5(入院后次晨留大小便标本，送作常规检验。 6(有病情变化，应立即报告医师，以便及时作出处理。 3 7(患者亲友带来的食品等，须经护理人员检查后方可给予(主要对糖尿病患者严格)。 特别护理 系指病人病情危重，易变化，随时都可能发生危及生命的可能，因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察，以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理，将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上，以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。 按一般疾病护理中的一级护理要求，指派专人护理，负责24小时内一切工作，并按病情订出特别护理计划。按特别护理记录单内容要求如下: (1)凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药和治疗经过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。 (2)一切治疗、护理都要记录时间和签名。 (3)病人饮食及输液、输血、饮水量均记录于实际入液量栏内。 (4)排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量，应记录于出水量栏内，并注明颜色、气味、性状、次数等记录于病情栏内。 (5)病情栏内随时准确记录所给的药物及治疗反应，详细观察病情变化经经过等。 (6)特别护理记录所记出入量，每日总结两次。下午6时总结12小时出入量，用蓝铅笔画两条横线，将出入量记录于线内;早6时总结24小时出入量，用红铅笔画两条线，将出入量记录线内。 (7)凡在一个班上连续输液，下班时给液量未输完者，为了使入液量准确，应向接班者交待实际入液量及继续给液量。 (8)输液开始应注明时间，并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。如瓶中液体输完，需接第二瓶时，则将输完的液体量记录于实际入液量栏内，再将第二瓶的液体量记录于给液量栏内。如输液过程病人出现反应时，则按实际入液量记录。 内科护理常规 同一般疾病护理常规。 神经内科护理常规 同一般疾病护理常规。 特殊护理 (一)高热护理 1(按一般疾病护理常规。 2(补充液体，鼓励患者多饮开水，或静脉输液，每日液体摄入量至少3000毫升，必要时记出入量。 4 3(体温在39?以上者，应予物理降温，如头部冷敷、冰袋、温水擦浴，水温32~34?，或乙醇擦浴、亦可针刺降温，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按医嘱给予药物降温，服药后30分钟应测体温观察热型。 4(观察发热规律、特点及其伴随症状，在患者大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象。 5(高热抽搐时，应及时针刺人中、涌泉，按医嘱给予镇静药物。防止咬伤舌部，注意呼吸。 6(注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前后均尖漱口，如见口唇干燥，应涂以液状石蜡或稀甘油。 7(保持患者身体清洁，定时擦浴，更换衣服及被单。 8(保持室内空气新鲜，但不可使患者受凉，防止感冒。 9(未确认前如怀疑为急性传染病，可进行床边隔离。 10(注意大小便性质及量，并留送检验。 (二)昏迷护理 1(按一般疾病护理常规 2(密切观察病情变化，根据需要或按医嘱定时测血压，血压下降时应15~30分钟测一次并记录，测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反应。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。 3(预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应采用保护带，以防坠床。用热水袋时尖严防烫伤。痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤，如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳镊出，定期修剪指甲，以防抓伤。 4(预防肺炎。患者平卧时，头宜偏向一侧，口中有分泌物或呕吐物，应及时吸出，并注意2~3小时翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或给予吸痰。注意保暖，避免受凉。 5(预防口腔炎症。因口腔内细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡和口臭，应每日早晨及饭后，用生理盐水或复方确酸溶液、3%双氧水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。口唇干裂时，涂以润滑油。护理时严防棉球遗留口腔内。 6(预防角膜损伤。昏迷病人眼睑闭合不全时，易产生角膜炎，应涂以金霉素或四环素眼膏，加盖消毒湿纱布，经常保持湿润及清洁。 7(皮肤护理预防褥疮。因大小便失禁，出汗多，患者被服污染后，应及时擦洗干净，并更换，可用酒精、滑石粉按摩皮肤，受压部位加用气垫，要求干燥及平整。 8(预防泌尿道感染。昏迷患者常有尿潴留，尿失禁，可用针灸或按摩进行排尿，无效时可导尿或留置导尿管(详见瘫痪护理)。 9(保持大便通畅，防止便秘。3天未排大便者，可按医嘱给缓泻剂或开塞露。 10(给予高营养饮食。不能进食者，按医嘱给予管饲饮食。 5 11(对长期昏迷者，应预防肢体萎缩，畸形和关节强直，每日可进行按摩和协助被动活动，以促进功能恢复。 12(每班护理应详细记录病情及出入量，并床旁交接班。 下医嘱时的注意事项 医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施～医嘱单必须经治医师亲自填写～如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 一、医嘱内容:包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。 二、医嘱种类1、长期医嘱,,指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、临时医嘱,,指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。3、备用医嘱,,又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 三、书写要求 1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。 2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。 3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 5、液体以毫升(ml) 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示，固体以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。以克为单位时，单位克可以省略。 6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。 7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。 8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。 9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“，”“,”表示“过敏”“不过敏”例如:青霉素过敏则表示为:青霉素(+) 10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。 四、书写顺序长期医嘱: 第一项护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项护理级别，如一级护理，二级护理 6 第三项饮食，如普食，半流食 第四项病重病危，如一般疾病不用写 第五项卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱: 按处理的时间顺序书写。 五、重整医嘱凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。 (1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐;一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。 (2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间;停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。 (3)长期备用医嘱(PRN)写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。 (4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。 (5)临时备用医嘱(SOS)执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。 (6)药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。 (7)医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。 (8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱;如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。 (9)病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。 (10)认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。 (11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录 7