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零售药店延续医保定点资格申请书

零售药店延续医保定点资格申请书零售药店延续医保定点资格申请书药店名称单位地址邮政编码单位类型个体工商户, , 有限责任公司, , 有限责任公司分支机在, ,中打勾构, , 其他, , 药品经营许可证号营业执照注册号医保资格有效期自年月日到医保定点资格证号限年月日法人代表/负责人联系电话药店负责人联系电话联系电话医保联系人 Email,或QQ号码, 药品经营场所使用面药店使用面积 ? ? 积药品品种(不医保药品种类所占比种 , 含中药饮片) 例 ?在职注册单参保单 ?退休 ...

零售药店延续医保定点资格申请书药店名称单位地址邮政编码单位类型个体工商户, , 有限责任公司, , 有限责任公司分支机在, ,中打勾构, , 其他, , 药品经营许可证号营业执照注册号医保资格有效期自年月日到医保定点资格证号限年月日法人代表 /负责人联系电话药店负责人联系电话联系电话医保联系人 Email,或QQ号码, 药品经营场所使用面药店使用面积 ? ? 积药品品种(不医保药品种类所占比种 , 含中药饮片) 例 ?在职注册单参保单 ?退休姓名本位位 ?协保店执业工?在职注册单参保单作?退休 ,中,姓名位位人?协保药师员 ?在职情注册单参保单?退休姓名况位位 ?协保本店其他营业员人数合计:参保,,人～已退休,,人～其他形式参保,,人 1、本单位申请延续医保定点资格有效期, 2、本单位承诺本申请书填写的内容及提供的所有材料是真实、合法的～如有虚假愿承担相应法律责任～并自愿服从贵局申请单位意见的相应处理。申请单位,公章, 法人代表/负责人,签章,: 年月日 1、书面材料审查:符合, , 不符合, , 2、实地检查情况:药品经营面积 ?～药品品种种, 3、其他情况: 人社部门意见承办人: 审核人: 审定人: 年月日年月日年月日注:本申请书由申请单位填写1份～并附《全部从业人员花名册》1份和《延续定点资格需提供材料清单》上所有材料原件备验。

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