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伤寒论.doc

伤寒论

lu光瑞
2019-01-12 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《伤寒论doc》,可适用于医药卫生领域

学《伤寒论》后对柴胡桂枝干姜汤病机认识柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”“柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜二两,栝萎根四两,黄芩三两,牡蛎二两(熬),甘草二两(炙)。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出便愈”。这是说伤寒五六天,已用汗法解表,又用下法攻里,而病仍不解除,为治法不当所致,而胸胁满、往来寒热、心烦,是少阳病的主证,因知邪入少阳,枢机不利。少阳主胆和三焦,邪入少阳,胆火内郁,津液被伤,则见口渴三焦决渎失职,水饮内结,气化失司,则见小便不利水饮结于胸胁则胸满微结邪热与水饮郁结在里,不能外达而上蒸则头汗出水饮虽结未及于胃则不呕。本证病机为邪入少阳,三焦不利,津伤饮结,寒热互呈,治宜和解少阳,温阳生津,方用柴胡桂枝干姜汤。本方组织结构,可分为组。一是柴胡、黄芩,清解少阳邪热,以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎温阳生津,以治饮结津伤,桂枝、干姜温通化饮,瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草和中,调和诸药。三组药物相合,寒温并用,攻补兼施。既有和解少阳之功,又有温阳生津之效。药证相符,则少阳得和,枢机畅达,诸证悉除。方后云:“初服微烦,复服汗出”。这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。历代注家对本方的病机认识不一,后人难以领会,从而影响了本方在临床上的应用。概括古今注家所言,对柴胡桂枝干姜汤证病机的认识有以下五种。一、当代注家多认为:少阳病兼水饮内结。伤寒汗下后,邪入少阳,枢机不利,胆火内郁,因手足少阳经常相互影响足少阳枢机不利疏泄失常手少阳三焦因之壅滞,决渎失职,而致水饮内结。二、少阳病兼表邪未解伤寒治疗不当,邪气内陷,表邪末解。三、少阳病兼津伤汗后复下津液已损,更因邪入少阳,胆火内郁,热耗津液,致亡津而内燥。四、汗下邪陷,阴阳两伤汗下后津液耗伤,又因苦寒妄下,阳气亦损。五、邪陷少阳,胆火内郁兼太阴虚寒。清代御医黄元御认为,此为少阳坏病入太阴之证,伤寒五六日,已发汗而复下之,伤其中气,胆胃俱逆,故胸胁满微结脾虚湿生,肝气郁遏,故小便不利胆火逆升,刑克肺金,是以渴生但胃气上逆未甚,故不至于作呕相火逆升,故头汗出营卫交争,故往来寒热君火相火逆升发泄,是以心烦。此为少阳之经而传太阴之脏,表里俱未解之证。该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂,但临床应用者寥寥无几,其效果也不能令人满意。这与当代著名伤寒论大家刘渡舟教授提出的“胆热脾寒”的见解颇为一致。刘渡舟教授认为,《伤寒论》中少阳为半表半里,是表里传变的枢机,少阳为枢,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证,如少阳兼表的柴胡桂枝汤证,少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼里虚寒之证。如此,则兼表兼里,里实里虚俱备,少阳为枢之意义才完美。仲景于条论少阳兼表的柴胡桂枝汤,紧接着在条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证,其用意之深,令人玩味无穷。在其《伤寒论十四讲》中云:“用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之。”按“胆热脾寒”对本方主证进行解释,则顺理成章。胸胁满微结,但头汗出,口渴,往来寒热,心烦诸证,均为病在少阳,少阳枢机不利,胆热郁于上所致小便不利之因,一则少阳枢机不利,影响气化,二则脾阳不足,津液转输不及所致而不呕则是少阳之邪转入太阴,未影响胃腑之故。对于本方在临床中的应用,刘渡舟教授阐明其奥妙,并应用于临床实践,取得了神奇疗效,形成独到的经验。主张抓主证,对于柴胡桂枝干姜汤的应用,在其《伤寒论十四讲》中明确指出,本方“治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证”。判断病在少阳,以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。他认为,火之味苦,然它经之火甚少口苦,惟肝胆之火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。便溏之证,是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”。突出了下利为重。临床运用该方,当理解方义,灵活调整药物的用量。该方之义,主要以柴胡、黄芩清利肝胆,以干姜、炙甘草温补脾阳,而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时,便溏重者,重用干姜,而减轻黄芩用量口苦重者,加重黄芩用量,而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法,则徒用无益而反受其害,不可不慎。只要符合胆热脾寒的病机,无论何病,用之皆可。如糖尿病胃肠功能紊乱,往往大便时溏时干,或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止,治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能,并用天花粉生津止渴,对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者,正相符合。其它如胆汁返流性胃炎、溃疡性结肠炎、慢性肝炎、急慢性胆囊炎,胆石症、胆道感染、急慢性肝炎、肝硬化等,只要抓住“胆热脾寒”病机都可应用本方治疗。在临床实践中,依据上述柴胡桂枝干姜汤证的理论为指导,临证时只要谨守本方证病机,正确地使用本方,结合具体情况,在原方的基础上,或加、或减、或化裁、或合方,灵活运用,用之得当,每收良效。

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