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遗属补助复核表机关事业单位遗属补助复核表填报单位: 死姓名性别出生时间参加工作时间者情身份在职 ? 离休 ? 退休是否因工(公)牺牲、死亡是 / 否死者其他兄弟姐妹人数况无业 / 孤身一人 / 学生 / 遗姓名性别出生时间身份基本丧失劳动能力属情与死者婚姻户籍非农业 / 有无经济补助已婚 / 未婚 / 丧偶有 / 无况关系状况性质农业收入标准死者原单位社区、村委会(居住地)、学校、遗属户籍所在地派出所人事部门意见医院 (公章) (公章) (公章) (公章) 经办人: 经办人: 经办人: 经办人: 年月日年月日年月日年月日说明:1、遗属是死者父母的:请填写死者的其他兄弟姐妹人数。 2、此表一式三份，死者单位、财政部门(社会保障部门)、人事部门各留一份。 3、复核时请携带户口簿原件及相关证明材料。

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