【doc】食管癌根治性放疗后手术治疗的围手术期处理

【doc】食管癌根治性放疗后手术治疗的围手术期处理 食管癌根治性放疗后手术治疗的围手术期 处理 JournalofChina-JapanFriendshipHospital,2005Apr,Vo1.19,No.2中日友好医院2005 年第19卷第2期115 甲型副伤寒临床表现不典型,肥达氏反应阳性率也较 低.主要依靠血培养而确诊.因此,在药敏结果出来前应根 据临床经验选用抗生素.随着抗生素的广泛应用,细菌出 现耐药性也越来越多.多年来,我们对伤寒的抗菌治疗,首 选的药物由氯霉素,氨苄青霉素到喹诺酮类.在9O年代, 喹诺酮类一直是治疗伤寒,副伤寒的首选抗菌药物,尤其 是多重耐药株所致者…. 药敏试验表明:甲型副伤寒杆菌对复方磺胺,氯霉素, 氟哌酸,庆大霉素等敏感,而对广泛使用的青霉素类抗菌 素均耐药【21.邓曼玲等【l对1999年,2000年来源于桂林市 区及灵川,全州,兴安,恭城,灌阳,荔浦,平乐等县的234 株甲型副伤寒沙门氏菌进行了19种抗生素的药物敏感试 验.结果234株甲型副伤寒沙门氏菌除对环丙沙星,诺氟 沙星,庆大霉素,卡那霉素,痢特灵,氯霉素,头孢唑啉,头 孢拉定7种抗生素敏感或中度敏感.对其余14种抗生素 表现不同的耐药,其中耐2,4种的多耐药菌株82.7%.耐 5,7种药物的多耐药菌株占12.8%,对红霉素,青霉素和磺 胺类药物耐药率较高.观察结果表明.在2000年以前.甲 型副伤寒沙门氏菌对氨苄青霉素,环丙沙星已开始产生耐 药性,在之后的4a间.耐药菌株已明显增多,且对第三代 头孢菌素类头孢他啶也产生了耐药菌株.且有1例对多种 抗生素耐药,仅对氯霉素敏感.主要原因有:(1)由于甲型副 伤寒临床表现不典型,在外院及血培养结果出来之前,根 据临床经验已用过抗生素.(2)平时已用过多种抗生素.(31 有研究表明【4】,伤寒沙门氏菌对喹诺酮类药物的耐药机制 包括DNA旋转酶变异,药物主动外排及外膜蛋白改变等 多种耐药机制存在.近期研究表明I,甲型副伤寒沙门氏菌 中均存在,BerAB主动外排系统,该主动外排机制可能是甲 型副伤寒沙门氏菌形成多重耐药的主要原因之一.尽管少 部分患者产生耐药.多数患者对对喹诺酮类,第三代头孢 菌素类仍敏感.故它们仍可作为治疗ff】型副伤寒的选抗 菌药物.此外,我们还观察到2000年以后,甲型副伤寒沙 门氏菌对氯霉素及磺胺类复方新诺明的耐药减少,考虑与 这二种药近年在临床中少用有关.因此,如果I临床上=治疗 甲型副伤寒用多种抗生素无效时.如无禁忌证.也可考虑 应用这二种药.或者考虑联合用药. 4参考文献 【11王季午主编.传染病学【M】.第三版.上海:上海科学技术出版 社.1997.406—471. 【21王志秀,李先艳,张敏,等.多重耐药性甲型副伤寒279例的临 床分析IJ1.华西医学,20o3,18(3):371. 【3】邓曼玲,郭柄才,张振开.1999,2000年桂林市甲型副伤菌药 物敏感试验结果分析IJ1.广西预防医学,2002,8(3),164—166. [4】肖永红,王其南,彭明利.伤寒杆菌耐喹诺酮类机理研究.中 国抗生素杂志,2000,25(6):462. 【5】余泽波,姚成,肖永红,等.甲型副伤寒沙门氏菌主动外排多重 耐药基因与表达研究IJ1.中国抗生素杂志,2003,28(12):737— 740 食管癌根治性放疗后手术治疗的围手术期处理 庄翔陈利华任光国李强 (四川省肿瘤医院胸外科.成都610041) 食管癌根治性放疗后的手术治疗较为困难.由于该类 患者在病理生理上的特殊性.使其在手术方法和围手术期 处理上与普通食管癌手术差别很大.1992年1O月,2Oo4 年4月我院共手术治疗食管癌根治性放疗后患者64例. 现将临床特点 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 如下. 1临床资料和方法 本组患者男52例,女12例:年龄42岁,67岁.平均 56.5岁.所有患者术前均接受外照射治疗.剂量5.2GY, 7.2GY.其中16例同时行颈部外照射,手术治疗距离放疗 后时间6月,2a,平均1.2a.其中食管胸上段癌16例.食 管胸中段癌32例,食管下段癌6例.本组患者术前均行X 钡餐,病变范围<3cm10例,3cm,5cm21例,6,10cm 29例,>10cm4.例.l例患者肿瘤穿入气管造成食管气管 瘘.纤维胃镜检查活检中4l例发现肿瘤细胞.23例未取 收稿日期:2004-08-02修回目期:2004—09—20 得病理诊断.手术方法:本组l6例患者经右胸一上腹一颈部 三切口手术.48例患者经右胸上腹两切口手术.本组52 例患者行食管癌手术,胃代食管术,12例患者行食管癌手 术,结肠代食管术. 2结果 术后病理 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 鳞癌5O例,放疗后瘢痕样变8例.放疗 后瘢痕样变伴不典型增生6例.术后24例患者出现各种 并发症3O例次,其中吻合口瘘8例次(颈部吻合口瘘6例 次,胸部吻合口瘘2例次).肺部感染6例次(其中2例出 现呼吸衰竭),心率失常7例次,幽门梗阻3例次,喉返神 经损伤6例次. 62例患者痊愈出院,2例患者死亡,均死于呼吸衰竭. 3讨论 食管癌根治放疗后病情不能缓解或肿瘤再次复发是 (下转第l17页) JournalofChina—JapanFrie砒Hospital,2005p,..19,No.2中日友好医院2005年第19 卷第2期117 (上接第l15页) 临床治疗中一个十分棘手的问题.再次放疗效果很不理 想,1a内死亡率>85%,使外科治疗成为最为有效的治疗 方式I1.但由于根治性放疗对患者心,肺的损害,以及肿瘤 局部的致密粘连.外科治疗也存在手术难度加大,并发症 发生率高. 为保证手术安全.对食管胸中,上段癌的患者,术前应 行纤维支气管镜或CT检查,以准确评估其外侵和粘连程 度.另外,食管根治性放疗也会损伤放射野内的正常食管. 导致食管血管闭锁和纤维化,如手术中选取这段食管作为 吻合部位,可能导致吻合口瘘,因此在术前应调阅患者的 放疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 表.了解患者放疗野的范围以及放疗剂量.以选 择正确的手术入路和吻合部位. Beno等报道121,当放疗总量>4.5GY,可能出现的心, 阻塞性肺炎和肺纤维化. 肺损害包括心包炎,冠状动脉炎, 因此.这类患者术前不论心电图,肺功能是否正常.均应充 分准备131,术前用保护心肌的药物,小流量吸氧,超声雾化 并使用祛痰药,术前行血气分析和细菌,霉菌培养,对有阻 塞性肺炎患者使用抗菌素.并纠正患者的低蛋白血症和水 电解质,酸碱紊乱. 本组采用右胸入路优点在于:(1)手术离断奇静脉后, 可完全暴露整个胸段食管,便于解剖分离;(2)该切1:3可以 清楚暴露气管和支气管,一旦发现气管食管瘘便于修补. 本组有一例患者术中发现左侧支气管食管瘘,术中将气管 插管推向右侧支气管.用带蒂心包片做了瘘口的修补. 术中注意事项:(1)切忌盲目钝性分离:由于食管癌根治 性放疗后病变段食管常与相邻组织器官紧密粘连,手术中 盲目钝性分离可能撕破气管,支气管和主动脉,作者认为. 根治性放疗后病变局部小血管纤维化闭锁.在熟悉解剖的 前提下尽量采用锐性分离,不仅分离容易.而且出血少.f2) 不要强求整块切除:对于病灶与周围组织纤维瘢痕显着 者,应先从病变段两端较易解剖的食管处人手,分别离断 并予以牵引.若该处与主动脉,气管膜部等重要脏器无法 分离时,不要强求整块切除,可采取先切除大部分肿瘤,待 局部暴露清楚后,再切除残余肿瘤.如残留的小病灶难于 切除,则给予高频电凝烧灼,以最大限度杀死残留癌细胞. 然后放置银夹标记.待术后再次加用局部放疗.(3)吻合口 位置和食管替代物路径的选择:对胸中,上段食管癌,如果 放射野已经包含了整个胸中上段食管.应将吻合口置于颈 部.一旦发生吻合口瘘可行颈部引流,一般不会造成脓胸 等严重并发症.以增加手术的安全度.对于姑息切除的患 者,应将胃或结肠经胸骨后提到颈部吻合,这样可以避免 术后局部放疗损伤胃或结肠.f4)喉返神经的保护:术中容 易损伤喉返神经的位置在:?右胸操作中,游离上段食管, 由于食管与纵隔粘连,容易伤及左喉返神经.我们在游离 时注意不要远离食管,以避免损伤;?游离颈部食管容易 损伤喉返神经,尤其对行过颈部放疗的患者.我们在颈部 操作时,先在甲状腺下缘解剖出切口侧的喉返神经,并将 其牵开以保护,在游离颈段食管时尽量靠近食管,以避免 损伤对侧喉返神经.(5)术中常规放置十二指肠营养管:由 于根治性放疗对心肺的损害,术后常常需要控制液体量和 输液速度时经损伤所致进食困难.作者常规在术中放置放 置十二指肠营养管.(6)术后处理:食管癌根治放疗后再手 术的并发症的发生率较单纯手术组要明显增多.尤以心肺 系统为甚.因此,所有患者均应控制术后静脉补液量及补 液速度,以避免加重心脏和肺的负荷.对低血氧症表现者 及时给予利尿脱水,必要时加用一定剂量的皮质类激素药 物,以改善肺泡基底膜的通透性,增加氧的弥散.对严重低 氧血症和肺部感染导致呼衰的患者,应及时给予人工呼吸 机辅助呼吸,并加强呼吸道管理.术后常规使用心肌保护 药物,对出现心律失常的患者,在排除容量,呼吸和电解质 的原因后,应及时使用药物控制.术后也应注意营养支持 治疗. 4参考文献 [1】段德溥,信德和,杨可贤.食管癌根治性放疗后复发再手术治 疗fJ】.中华胸心血管外科杂志,1998,14(5):305—306. [2】BenoM,SalahD.Unusualradiologicfindingsinthethorax afterradiationtherapy[J].Radiographies,2000,20:67-81. [3】黄留保,赵文,钟锋,等.食管癌根治性放疗后复发或严重狭 窄梗阻的手术治疗【J】.实用临床医学,2002+3(6):106.