超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流的技术应用

超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流的技术应用 超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流的 技术应用 1002Clinica1Medica1JournalofChina,2006.Vo1.13,No.6中国临床蜃学2006年12月第13卷第6期 ? 论着? 超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流的技术应用 张晖黄备建王文平季正标毛枫刘利民丁红 摘要目的;探讨超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术的技术应用厦临床价值.方法:对1999年5月一2005年3月 187倒(237倒次)超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术进行回顾性总结.结果:1次穿刺胆管成功率高达96.2,2 次穿刺胆管成功率100;穿刺并首次置管成功率90.7,再次置管成功率99.6;仅1倒经3次置管成功.并发症主要 为胆汁带血,发生率7.6.结论:超声引导下经皮经肝穿刺胆管准确安全,置管简便有效,作为多种晚期肿瘤的姑息性 治疗方法厦梗阻性黄疸伴严重感染的一项有效治疗措施,常为临床首选. 关键词经皮经肝胆管引流;超声引导 中图分类号R445.1文献标识码A TedmiealApplicationofUltrasound-guidedPercutaneousIFanshepaticBiliaryDrmnageZ HANGHui HUANGBeOianWANGWenping,eta1.DepartmentofUltrasound,ZhongshanHospital,F udan University,Shangha200032 Al~tractObjective:Todiscussthetechnicalapplicationandclinicalvalueofultrasound-guid edpercutaneoustranshepaticbili— arydrainage(PTBD).Methods:Restrospectiveanalysisof237timesPTBDin187caseswere donefortheoperatingmethods, successiverate,influencefactorsandcomplicationsofthisprocedure.Results:Thesuccessiverateofsinglepunctureofbile ductwasupto96.2,thatoftwicepuncturewas100%.Thesuccessiverateofsingledrainagewas90,7,andthatof twicedrainageWaS99.6.Onlyonecaseneededthethir&timesdrainageandvcassucceeded.Thecomplicationsweremainly hemobilia(7.6).Cend~iea:删 trasound-guidedPTBDisasafe,lessinvasiveandsimpleprocedurefortr~tinginoperable biliaryobstructions.Meanwhile,itprovidesmorechancesforothertr~tmemsonlatestageontologyNtiemsorobstructive jaundieewithsevereinfection. KeyWordsPercutaneoustranshepaticbiliarydrainage;Ultrasoun&guided 超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术(PT— BD)是在超声实时引导下将引流管插入扩张的肝内胆 管,从而缓解胆道梗阻的一种有效手段.具有穿刺目 标准确,创伤小,无X射线损伤及并发症少等优点,故 深受临床欢迎.本文通过本院超声科在1999年5月一 2005年3月对187例(237例次)行超声引导下PTBD 进行总结,探讨其临床意义,操作方法,适应证及并发 症等. 1资料与方法 1.1一般资料187例阻塞性黄疸患者,男性139例, 女性48例.其中住院病人98例,门诊病人(外院住院) 89例.年龄35~88岁,平均61.4岁,原发疾病主要有 胰头癌,胆管癌,壶腹部癌,肝癌,胃癌及其他部位的恶 性肿瘤肝门部淋巴结转移;还有少数为胆管结石及化 脓性胆管炎. 1.2设备与器材采用ToshibaSSA一240A及Medi— sonSA一6000C超声仪,常规腹部超声探头(不带穿刺 作者单位:复旦大学附属中山医院超声科,上海200032 ?通信作者 引导装置),频率3.5MHz;18GPTC针;"J"型导丝;带 金属扩张管的PTCD直通管等. 1.3方法用灰阶超声常规扫查肝脏,观察胆管扩张 情况,选择准备穿刺的胆管及进针点,必要时用彩超确 定(图1).标记后局部皮肤消毒,铺巾,用消毒塑料袋 包住探头后再次确定进针点与方向,1利多卡因局麻 后用刀片在穿刺点戳一小口,在超声实n,t~3l导下进针, 针尖到达预定的肝脏表面时让患者屏气快速进针,尔 后患者平静呼吸,当针尖进胆管前再让患者屏气,快速 进针至胆管内,抽出针芯,见有胆汁冒出时插进导丝 (图2),退出穿刺针,沿导丝方向插入PTCD直通管进 胆管前壁,接着在退出金属扩张管的同时将引流管送 入胆管内(图3),至合适位置后拔出扩张管与导丝(图 4),引流通畅后接引流袋,局部固定引流管后消毒纱布 覆盖伤口.以后,每天记录引流量,隔日换引流袋,必 要时调整引流管位置或更换引流管. 2结果 接受PTBD治疗者187例,共237次.其中1次 穿刺成功者228例次,占96.2(228/237),其余9例次 经第2次穿刺成功;穿刺并首次置管成功者215例,占 中国临库压擘2006年12月第13卷第6期 ClinicalMedicalJournalofChina,2006.Vo1.13,No.61003 一图l肝门部淋巴结肿大引起图2导丝进入肝内胆管 梗阻性黄疸,肝内胆管轻度 扩张,穿刺处胆管内径3.8mill 一图3PTCD直通管进入胆管 前壁后边退出金属扩张管, 边将引流管送入胆管 图4箭头示金属扩张管与导丝 退出后留置在胆管内的引流管 90.7(215/237),失败的22例中21例于次日或隔数 日后再次穿刺置管成功,二次置管成功率99.6~/6(236/ 237),仅1例经第3次穿刺置管成功;失败原因主要有 导丝打折,穿刺胆管较细扩张管进入胆管壁时显示不 清及操作者技术欠熟练等.穿刺部位:左外叶肝内胆 管101例;右前叶肝内胆管72例;其余部位依次为左内 外叶肝内胆管交界处,右前后叶肝内胆管交界处,右后 叶,左内叶肝内胆管及右肝管.其中留置引流管时间 最长者大于475d(首次置管与末次换管间隔1年3个 月零20d),其问换管3次.重新置管1次;单次留置引 流管时间最长维持10个月. 本组患者无感染,胆漏,腹腔出血,死亡等严重并 发症发生,有17例出现胆汁带血,其中1例出血明显, 站立位时胆汁几乎为血性,经卧床,注射立止血等止血 药后次日出血停止;还有1例肝门部恶性肿瘤患者,置 管后进行放疗,治疗3周后因疼痛明显且黄疸明显消 退而拔管.并发症发生率7.6(18/237). 3讨论 3.1意义及适应证相对于既往的剖腹手术置管或 胆肠吻合等手术内外引流,超声引导下PTBD术有微 创,安全,简便及价廉的优势;而相对于X线或CT引 导下的PTBD有其全程实时引导,因而穿刺目标准确, 穿刺成功率高,并发症发生率低的优势,更能避免x线 对操作人员及患者的辐射,因而对胆道梗阻,胆汁淤积 不能手术或不宜立即手术者提供了非常安全有效的治 疗措施,常为临床首选.作为多种晚期肿瘤的姑息性 治疗方法或梗阻性黄疸伴严重感染的一项有效抢救措 施,其绝对禁忌证较少,严重出血倾向,大量腹水为相 对禁忌证. 3.2方法及操作注意点本组病例所有操作均在超 声引导下徒手(不借助穿刺引导装置)进行,因此,穿刺 成功率的高低,除与胆管的扩张程度有关外,更依赖于 操作者的技术与经验.本组病例穿刺处胆管内径最宽 12ITIITI,最细3.8ITIITI,大多6,7ITIITI.对于有相当穿刺 经验的医师,胆管扩张大于5iTlrn,患者能配合好的话, 1次穿刺成功完全可能,本组1次穿刺成功率达 96.2.但置管的成功还依赖于助手的密切配合,尤其 在胆管内径较细时,顺利地沿导丝插管是操作中的另 一 关键步骤,助手需一手提导丝,一手按压扩张管尾 端,以保证PTCD直通管沿导丝顺利插入;当超声显示 直通管头端进入胆管前壁,操作者在将引流管送入胆 管的同时将金属扩张管退出,直至引流管到达合适的 位置.为保证置管顺利,留置时间足够长,还需注意: ?选择一段便于进针且有一定长度的扩张胆管进针, 一 般多选择左外或右前叶肝内胆管.?尽量避免P1 针进入胆管时为垂直位,穿刺后其针尖斜面及"J"型导 丝头端朝向肝门侧.?导丝及引流管插至梗阻部位. 3.3并发症及术后处理本组并发症发生率7.6, 主要为血性胆汁,除1例症状明显者给补液,立止血等 止血药外,其余均未作特殊处理;另1例置管后行肝门 区肿瘤放疗,患者出现明显疼痛而拔管.无文献报 道的感染,胆漏,胆汁性腹膜炎,腹腔出血,血气胸及与 穿刺有关的死亡等并发症发生.血性胆汁多见于初次 进行PTBD操作者及胆管扩张不明显,穿刺位置不佳, 不能1次穿刺成功者,无文献l_2报道的对胆管扩张明 显(内径大于1.5cm)者穿刺易发生胆道出血现象.当 然,操作者的技术相当关键.笔者建议:初次进行PT— BE)穿刺操作者,需有相当数量超声引导下穿刺的经 验,并选择胆管扩张较明显者(1cm左右)穿刺则成功 把握较大. 另外,置管后的术后护理相当重要:要定时观察引 流管的位置(体外留置部分长度)及引流量,及时调整, 若引流量明显减少或消失,则需重新插入导丝或扩张 管,通管,调整引流管位置或换管,以免重新穿刺,本组 1例留置引流管时间最长者,曾经3次换管无需穿刺, 减轻了患者的痛苦,较少医疗费用. 参考文献 1董宝玮.主编.临床介入性超声学[M].北京:中国科学技术出版社, I991)1175-179. 2高上达.何以敉,林晓东,等.超声引导经皮经肝胆管引流的技术探讨 口].中华肝胆外科杂志,20()4,10(7)1488—489.