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充分认识现代肺结核病的特点.doc

充分认识现代肺结核病的特点

陆小花
2019-01-17 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《充分认识现代肺结核病的特点doc》,可适用于医药卫生领域

充分认识现代肺结核病的特点北京大学人民医院何权瀛大家好!今天我们跟大家谈一下现代肺结核病的特点。上个世纪年代之后开始提出来一个“现代肺结核病”这样一个新的概念。为什么要提出这样一个新的概念呢就是从上个世纪年代以后,那么结核杆菌它的生物学的特性,还有人群的免疫的功能都发生了明显的变化。同时肺结核病的发病和它的流行病学方面也发生了很大的改变,由此带来了临床的诊断和治疗的困难。那么现代肺结核病有哪些特点呢我们可以从以下五个方面来谈。那么第一个,就是结核杆菌已经产生了广泛的顽固的耐药性。第二个,就是结核杆菌的传播的途径更加复杂和难以控制。第三个,就是人群的易感性增加或者说容易感染结核病的人群的数量增多。第四个,就是肺结核的发病过程发生了显著的改变。最后一个问题,就是现在的肺结核的临床表现越来越不典型,早期的诊断更加困难。那么首先我们来谈第一个问题,就是肺结核杆菌已经产生了顽固的、广泛的耐药性。长期以来由于抗结核药物的滥用和乱用,结果导致了结核杆菌的广泛的耐药,而且近年来这个问题越来越严重,以至于产生了一个新的公共卫生问题。那么不充分的或者是不合理的抗结核治疗导致了结核杆菌的自然选择的耐药的突变,那么使得结核分枝杆菌变成了耐药的菌株。就是那些对抗结核药物比较敏感的结核杆菌即使采用不是最佳的治疗方案,我们也可以把它杀死,那么结果,剩下那些耐药的突变菌株,就会变成一个优势的菌株。那么在到年美国的结核病的发病率增加,并且爆发了耐药的结核病和耐多药的结核病。现在结核杆菌耐药形成的机制是十分复杂的,形势也是十分严峻的,这里面既有继发性的或者叫做获得性耐药,也就是复治性耐药,同时呢又有原发性的耐药。下面介绍几个基本的概念,一个叫做单耐药结核,顾名思义,单耐药结核就是只对一种抗结核药物耐药。第二个就是叫做耐多药结核,就是MDR。那么实际上它是说至少对异焰肼和利福平这两种药物都耐药,我们就管它叫做耐多药结核。还有一个名词叫做多耐药结核,这两个一定要区分开来。所谓多耐药结核,是指对一种以上的抗结核耐药,但是不包括同时对异烟肼和利福平耐药。最后一个概念叫做泛耐药,也就是广泛耐药结核,就是XDR。那么它的意思是说对异烟肼和利福平这两个药都耐药,除此以外还对一种喹诺酮类药物,还有一个二线的注射药物,包括丁胺卡那霉素、卡那霉素或者卷曲霉素,这两种里面至少有一种药物耐药的,那么我们就管它叫做泛耐药,就是XDR。那么现在全世界每年大约有亿人感染结核分枝杆菌,接近有万人实际上是耐药的肺结核病患者,全年每年又出现万的耐多药结核病的患者,有万人死亡。年全球约有例的耐多药的结核病患者,其中有人是复治的病人,死亡的是多例。那么中国、印度和俄罗斯这三国那么共有耐多药的结核病患者是例,这就将占了全球的耐多药结核病的。那么WHO确定了个耐多药结核病和泛耐药结核病的一个高负担的国家。那么这些国家就占了全球的耐多药结核病负担的。那么目前耐多药结核病患者最多的个国家,包括中国、印度、俄罗斯、南非和印度尼西亚。中国位居榜首。那么下面跟大家介绍一下泛耐药结核。泛耐药结核前面已经讲了它的这个概念。从那个概念里边就会知道,它的治疗的机会很有限,意思是说可以选择的药物很少,因此治疗方案很复杂,同时不良反应多,它的疗程更长,经费更多,治疗的效果不佳,死亡的危险性会明显的增加。现在在世界范围内耐药结核病在多个国家的蔓延,已经对世界的公共卫生造成了严重的威胁。因为这个问题不仅会影响到患病的个人和他的家庭,同时也会对世界的公共卫生系统产生一个极大的一个负担。那么结核的耐药是怎么产生的前面我们谈到了结核菌的耐药的机制是很复杂的,其中主要的是基因的突变,那么有以上的耐多药的结核实际上它是在ropB基因的序列内出现,不同的部位出现了多种的突变。那么一般的突变主要集中于ropB基因编码里面的第位的氨基酸的bp的区域内,其中是以、和位的基因突变是最为常见的。那么这个表给大家显示的就是目前在世界范围内结核菌耐药的相关的基因。在这个表的最左边给大家显示的就是目前常用的抗结核药物,中间这一段就是显示的和这些抗结核药物相关的耐药的基因。那么最右边这一行就是基因库里的编码。那么下面介绍一下这个喹诺酮类的耐药问题。大家知道,目前喹诺酮类在临床是应用很广泛的。那么临床医生在处理某些不典型的肺结核或者表面上看起来很像肺炎的肺结核,或者是两者很难区别,甚至有时候两个病同时并存的情况下,那么医生常常就会使用喹诺酮类药物来治疗,那么它也可以有效。这样就会使得临床医生把结核病误诊为肺炎,从而延误了结核病的诊断,甚至造成了漏诊。还有一个长期的大量的使用喹诺酮类药物,就会使得结合分枝杆菌呢产生耐药。下面谈第二个问题,就是结核杆菌的传播的途径更加复杂和难以控制。大家知道,目前我们国家的流动的人口是空前的广泛。为什么比如说现在由于交通工具的发达,由于多个长假加上很多人去旅游,所以人口的流动性越来越大,很多城市的人口的密度很大。那么流动的人口目前已经成为我们国家的政府面临的一个十分棘手的一个大的问题。那么据保守的估计目前我国的城市的流动人口至少可以达到个亿。那么北京市的流动人口大概有多万,可能实际数字要比这个会更多一点。那么这样大面积的频繁的人员流动,必然会有一个结核杆菌在人际之间的传播,造成了一个十分有利的一个机会。还有一个就是我们必须承认,目前我们的国民的素质比较差,比如说有的人随地吐痰已经成为一种习惯了,还有的人明知自己知道有传染病也不采取有效的隔离措施,还到处去走,或者说自己有病、自己有结核病,但是自己不知道,也到处去走动,这样都会造成结核病的传播。还有一个就是健康人的自我保护意识比较差,缺少一些最基本的卫生习惯,比如说认真的洗手等等这些自我保护措施还不到位。刚才谈到了城市流动人口的问题,实际上很多人目前是处在城乡结合部,那么这些人社会的经济地位比较低,还缺少一些最基本的医疗保险,一个方面他们容易感染上结核病,另外一点得了病以后,很难得到及时的、有效的诊断和治疗。那么这部分实际上他不仅仅是肺结核病的高发人群,同时也是城市城市肺结核的一个重要的传染源。第三个问题我们来谈谈人群的易感性的问题。那么第一个问题,我们就谈谈糖尿病合并肺结核。那么近年来我们国家的糖尿病的患病率有了明显的增加,大概增加了,目前全国糖尿病的患病率已经超过了。据最新的数据表示,中国目前大约有糖尿病病人是个亿。那么糖尿病的病人是很容易合并结核的,为什么呢因为糖尿病病人的组织中葡萄糖,还有甘油含量持续的升高,还有酮体的蓄积,这样就会为结合分枝杆菌的滋生提供了一个良好的营养环境和一个适宜的酸性环境。第二个就是糖尿病病人的肝脏转化维生素能力下降,体内的维生素A缺乏,那么这样就会使得呼吸道粘膜上皮的防御功能下降,很容易感染结合分枝杆菌。还有一个就是糖尿病的病人他的免疫功能,特别是细胞免疫功能的降低,这也是促使肺结核多发的一个重要因素。目前认为糖尿病患者当中肺结核的患病率要比普通人群高倍,甚至是一般人群的倍。如果糖尿病控制不好,那么这样的病人在罹患肺结核以后他起病急,比较重,常常是一个亚急性的临床经过,这个和普通人得肺结核病不一样。还有一个,这样的病人常常容易被误诊为急性的肺炎或者是肺脓肿。那么糖尿病合并肺结核的时候它的病变主要是以浸润、渗出和干酪样坏死为主,很容易融合并且很快就形成空洞,另外在下肺野病变的发生率会更高。第二个问题,我们来谈一下获得性免疫缺陷综合症,就是大家所熟悉的艾滋病合并肺结核。到年年底,那么全国共有爱滋病患者是万人。那么人类免疫缺陷病毒就是HIV感染的是万人。那么结核病实际上也是艾滋病它最常见的、最先发生的一个机遇性的感染。HIV和结核分枝杆菌双重感染的每年的结核病的发病率是,而一般的单纯结核分枝杆菌感染者终生发展为结核病的它的发病率只有,所以可以看见这两者之间是一个很密切的关系的。因此目前这个艾滋病合并肺结核已经成为一个严重的公共卫生问题了。那么HIV和艾滋病患者合并结核的时候和一般的结核病不一样,它有一些特点。那么第一个,就是它是以播散性的结核,还有一个肺外的结核更多见。第二个就是合并肺结核的时候中下肺叶的病变多见,这个和一般的这个结核不一样,普通结核都是在上肺区间后段和下肺的背段多见。而这个艾滋病合并肺结核的时候是在中下肺叶比较多见。另外常常伴有胸腔积液,还有纵隔淋巴结的肿大。第三个就是这种情况下结核菌素的皮肤试验阳性率降低。第四个就是抗结核治疗效果不好,不良反应相关会增多。因此治疗更加困难,预后不好,病死率明显会高于普通的结核病患者。下面第三个问题我们来谈一下尘肺合并肺结核问题。那么到年底中国累积的尘肺的病例到了例,那么死亡是例。从年到年,我们国家每年新增的尘肺的病例是到例。那么目前尘肺总的防治的现况是患病率很高,但是真正的发现率,特别是早期发现率,还有管理治疗和控制率更低。大家知道,尘肺实际上是肺结核的高危人群,那么肺结核是尘肺最常见的一个并发症,它的患病率可以高达,同时随着尘肺的病期的加重,那么你的患病率会更高。它的意思就是说,尘肺这个,比如它的这个病越到后期越容易发生结核病。那么尘肺实际上它的直接死亡的原因里面肺结核就占了。那么如果这两个病同时发生的时候,两者之间有一个互相促进,还有一个互相加速病情的这样一个过程。那么尘肺的病人他的全身抵抗力下降,防御的能力降低,还有这个二氧化矽,就是尘肺里主要的致病原因,二氧化矽它可以增强结合分枝杆菌的活性和它的毒性,还有一个尘肺的病人他的肺组织由于缺血、缺氧等因素,很有利于结核杆菌的生长和播散。同时尘肺并发肺结核,尤其是三期尘肺这个时候,那么这两种疾病常常会互相重叠、混杂,更难以鉴别。

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