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妇产科护理个案.doc

妇产科护理个案

爱不是霸占_是给你想要的
2019-01-17 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《妇产科护理个案doc》,可适用于医药卫生领域

上海医药高等专科学校护理个案学生姓名  汤佳丽     班  级  G     学  号  G    实习医院 上海市国际和平妇幼保健院 科  室   产科      个案名称   GDM       指导老师   陈敏      护理系上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录  Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名: 张健 性别: 女 年龄: 病室: 病区 床号:   住院号: 民族: 汉 籍贯: 上海 宗教: 无 婚姻: 已婚  职业: 职员 文化程度:  本科   职工医保 个体医保 自费 其他入院日期时间: :      通知医生时间: :            入院诊断记录: GP,孕周疤痕子宫(前次剖宫产史)GDM高龄产妇     时间:   入院方式:步行 扶轮椅 平车     从何处入院:急诊门诊 转入 其他二、护理病史主诉:孕周入院待产。现病史:GP平素月经规则天。LMP:EDC:停经天自测尿HCG阳性孕月自觉胎动至今。孕期我院建卡规则产检羊水穿刺染色体分析未见明显异常B超畸形筛查无异常胎儿心超提示三尖瓣轻度反流建议新生儿随访。日OGTT升高:mmolL糖化血红蛋白:糖化白蛋白:、遂营养科就诊饮食运动控制饮食血糖控制可复查空腹血糖mmolL餐后h血糖mmolL。孕妇诉孕期顺利血压正常无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。B超:单胎ROA双顶径:mm头围:mm脐动脉AB:股骨长:mm胎盘:后壁厚:mmⅡ级。羊水指数:。四项指标:分。估计胎儿体重:g。胎儿颈旁见脐血流。日孕周孕妇无腹痛腹胀无阴道流血流液觉胎动如常因计划剖宫产门诊拟“GP,孕周疤痕子宫(前次剖宫产史)GDM高龄产妇BMI>”收治。既往史:健康状况一般BMI>否认心、肝、肺、肾等重大疾病史无食物药敏史。有预防接种史年剖宫产史无其他手术外伤史。否认输血史婚育史:岁结婚,足月剖宫产一男婴重g健康外院年早孕人流手术顺利外院。月经史:岁,天 末次月经:年月日 经量:中 痛经:否个人史:无疫水无疫地接触史无烟酒嗜好。家族史:无家族遗传病史。三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养:牙齿:正常 义齿 缺损口腔粘膜:完整 充血 破溃 出血 白斑增加 量进食:正常  较前             开始时间:减少 量营养状况:身高未测 m 体重  kg 发育:体胖 消瘦普食咀嚼困难:吞咽困难 呛咳 饮食 半流质   饮水量流质嗜好:咸 甜 酸 辣 无排泄情况:大便:正常 失禁 腹泻 次d 便秘 柏油便 便血小便:正常 失禁 排尿次数 次d ml次 尿潴留 尿血 膀胱刺激症其他:大量出汗肢体:正常 骨折 残缺 瘫痪  义肢:左 右活动方式:下地活动 床上活动 借助工具:拐杖 轮椅自理:全部 部分 (进食 穿衣 沐浴 入厕) 依赖:沐浴 入厕活动:正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛体位:自主患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位 俯卧位侧卧位睡眠舒适:正常 无法入睡  早醒 睡眠   h晚  纠正方法:个人家庭:对疾病的认识:完全认识 部分认识 不认识态度:正确对待 很重视 忽视其他        心理社会:平静 忧郁 害怕 忧愁 无助 焦躁 依赖 攻击就业状态:固定职业 丧失劳动力(长期 短期)住院顾虑:无 经济问题 自理能力其他        四、护理体检生命体征:T℃ P次min R次min BP/mmHg体重kg 意  识:清醒 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄定向力:准确   障碍(自我 时间 地点 人物)语言表达:正常 失语 含糊 体语 纠正方法:        视  力:正常 失明(单双) 视力障碍 纠正方法:    远视近视    白内障青光眼听  力:正常 减退 左右 重听 失聪 纠正方法:呼  吸:形态:正常 深 浅 快 慢 憋喘 端坐呼吸咳嗽:无 干咳 脓性痰 痰易咳出 不易咳出辅助呼吸:无 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸皮  肤:完整性:完整 压疮部位   范围   深浅   分泌物颜色:正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其  他:无 水肿 部位:足、小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙痒脱  水:无 轻度 中度 重度(表现为          )胃肠道症状:恶心 呕吐 呕吐物量     色腹胀 腹痛 (部位      )腹  部:软 肌紧张 压痛反跳痛 腹水 (腹围 cm  )引流管:无 有(类型       引流液       )造瘘口:无 有肛  周:无异常 肛裂 外痔 肛瘘五、专科检查胎方位:LOA  胎心位置: 胎心:次分  胎动:正常 活跃 减弱子宫高:cm  腹围:cm 胎儿估计:g宫缩有 无 胎膜:未破 破 阴道流血:有无 宫口扩张:六.初步诊断GP,孕周疤痕子宫(前次剖宫产史)GDM高龄产妇七.对疾病认识情况(心理特征)孕妇认识度良好责任护士签名汤佳丽Ⅲ、护理病程记录(动态记录)日期时间护理记录(PIO)签名学生老师:患者女性拟“GP,孕周疤痕子宫(前次剖宫产史)GDM高龄产妇”收治入院。汤佳丽陈敏:给予胎心监护:次min汤佳丽陈敏:测定血糖汤佳丽陈敏:给予胎心监护:次min汤佳丽陈敏:遵医嘱今天在全麻下行子宫下段剖宫产术。做剖宫产术前准备。汤佳丽陈敏:术前宣教:向病人介绍破宫产术前术后的相关知识。嘱其保持心境平和提供良好的环境给予低流量吸氧每日两次禁食禁饮。防止麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息。着重清洗上起两乳头连线下至大腿上,两侧至腋中线的皮肤以及脐孔严密监测胎儿的情况密切观察胎心率的变化监测胎动及胎儿宫内安危汤佳丽陈敏:患者了解并积极配合禁食禁饮并注意个人卫生汤佳丽陈敏:静脉给予抗炎支持治疗汤佳丽陈敏:末梢血糖测定汤佳丽陈敏:患者在全麻下行“子宫下段破宫产术”汤佳丽陈敏:疼痛:与术后伤口疼痛有关汤佳丽陈敏:测量生命体征进行心电监护汤佳丽陈敏:术后宣教:嘱患者卧床休息给予舒适的体位回病房后平卧小时小时左右翻身。帮助肠蠕动密切关注生命体征及敷料的情况嘱咐患者翻身有利于引流液的排出。但要注意身上引流管长短合适如有不慎掉落立即通知医生。咳嗽时因注意保护伤口将两只手至于伤口两侧捧起伤口。控制血糖嘱咐产妇给宝宝喂奶多让宝宝吮吸。汤佳丽陈敏:观察阴道出血情况记录恶露的色、质量按摩观察宫底位置子宫恢复情况监测生命体征遵医嘱给予补液缩宫抗炎治疗汤佳丽陈敏:加强母乳喂养的宣教建立母乳喂养的信心。教会产妇正确喂养的姿势指导婴儿正确含接有效吮吸至少小时喂养一次保持乳管通畅定时观察汤佳丽陈敏:会阴擦洗汤佳丽陈敏:患者术后第二天已排气患者主诉没有不适伤口外观干燥清洁导尿管拔出。汤佳丽陈敏     护理计划:术前:护理诊断预期目标护理措施效果评价疼痛减轻疼痛()促进舒适向患者解释疼痛原因嘱其保持心境平和()保持病房安静减少不良刺激()给予低流量吸氧每日次每次分钟疼痛减轻焦虑减轻焦虑()讲解血糖控制不好的影响使孕妇重视并积极配合控制血糖()讲解剖腹产手术过程及注意事项产妇焦虑减轻血糖控制不好血糖控制良好()给予低糖饮食()四点血糖监测血糖控制良好有胎儿受伤的危险避免受伤()密切观察胎心率的变化监测宫缩胎儿健康    术后:护理诊断预期目标护理措施效果评价疼痛减轻疼痛()做好心理护理安慰产妇减少焦虑()教会产妇及其家属正确的PCA镇痛泵的使用方法()指导产妇术后的正确卧位去枕平卧禁食小时疼痛减轻产后感染的可能产妇不发生感染()观察体温及血象变化()观察伤口情况如有渗血渗液及时通知医生及时更换辅料()观察恶露的色质量及气味()保持会阴清洁勤换卫生巾会阴护理Bid()遵医嘱给予抗生素治疗()保持室内空气清新定时通风避免感冒患者及携带婴幼儿者探视产妇无感染发生有尿道感染的危险产妇不发生感染()保持尿管通畅注意尿量及尿色若发现血尿及时报告医生()术后小时拔除尿管嘱患者多饮水小时内需排小便保持外阴清洁每日擦洗外阴两次。产妇无感染发生腹胀产妇不发生腹胀()术后h可自行排气若腹胀明显可腹部热敷或肛管排气产妇无腹胀产后出血的可能产妇不发生出血情况()观察生命体征的变化如发现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等现象立即通知医生遵医嘱及时准确给药并予平卧位、吸氧、注意保暖()术后按摩子宫、按压宫底正确记录恶露的色质量()促进子宫收缩指导产妇早期下床活动指导新生儿早吸吮多吸吮()检测血象的变化了解产妇有无贫血遵医嘱给予治疗()做好饮食指导产后增加营养进食含铁丰富的饮食产妇没有发生出血乳汁淤积的可能乳管通畅可以有效哺乳()加强母乳喂养的宣教建立产妇母乳喂养的信心()教会产妇正确喂养的姿势指导婴儿正确含接有效吸吮()增加母乳喂养次数按需哺乳坚持夜间哺乳母乳喂养正常    继续阅读

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