[宝典]住院病案首页模板
医疗机构 洪庄镇卫生院 (组织机构代码:46818104-6)
医疗付款方式: 住院病案首页
健康卡号: 第 次住院 病案号:
姓名 性别 ? 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 (年龄不足1周岁的) 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 ? 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离异 5.其他 现住址 省 市 县 电话 邮编 户口地址 省 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 ? 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门(急)诊诊断 疾病编码
入院 入院 出院诊断 疾病编码 出院诊断 疾病编码 病情 病情 主要诊断: 其他诊断: 其他诊断:
入院病情:?1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码
病理号 药物过敏 ?1.无 2.有，过敏药物: 死亡患者尸检 ? 1.是 2.否 血型 ? 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh ? 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任(副主任)医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 ? 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
手术及操作医师 手术及 手术及 手术手术及操作 切口愈麻醉方式 麻醉医师 操作编码 操作日期 级别 名称 合等级 术者 ?助 ?助
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/ 离院方式 ? 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
? 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用(元):总费用_ _(自付金额: ) 1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费: (2)一般治疗操作费: (3)
护理
卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理
费: (4)其他费用:
2.诊断类:(5)病理诊断费: (6)实验室诊断费: (7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费:
3.治疗类:(9)非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: ) (10)手术治疗费: (麻醉费: 手术费: )
4.康复类:(11)康复费:
5.中医类:(12)中医治疗费:
6.西药类:(13)西药费: (抗菌药物费用: )
7.中药类:(14)中成药费: (15)中草药费:
8.血液和血液制品类:(16)血费: (17)白蛋白类制品费: (18)球蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: (20)细胞因子类制品费:
9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费: (22)治疗用一次性医用材料费: (23)手术用一次性医用材料费:
10.其他类:(24)其他费:
主要诊断治愈好转情况:1.治愈? 2.好转? 3.未愈?
诊断符合情况:1.门诊与出院?2.入院与出院?3.术前与术后?4.临床与病理?5.放射与病理?
(0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定)
抢救情况:抢救 次 成功 次
临床路径管理:1.完成? 2.变异? 3.退出? 4.未入?
说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用
清单
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的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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