百日咳流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.病例基本情况
1.1病人姓名:
1. 2病人性别 (1)男 (2)女 口
1.3 出生日期: 年 月 日
1.4发病日期: 年 月 日
1.5家长姓名:
1.6病例户口类型 (1)本县(区) (2)本省(市/自治区) (3)外省 口
1.7病例户口所在地: 省 县
1.8现家庭住址: 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级 (6)未就诊 口
1.10病例
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
单位:
1.11病例报告日期: 年 月 日
2.临床症状和体征
2.1发热 (1)有 体温 ℃ (2)无 (3)不清楚 口
2.2痉挛性咳嗽 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口
3.实验室
资料
新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单
3.1病人咽拭子采集 (1) 是 (2) 否 口
3.2采集日期: 年 月 日
3.3病人血标本采集 (1) 是 (2) 否 口
3.4标本百日咳杆菌培养 (1) 阳性 (2) 阴性 口
3.5双份血清抗体 (1) 4倍以上增长 (2)阴性 口
4.流行病学资料(调查生病前7天内情况)
4.1当地有无同样病例发生(1)有 (2)无 口
4.2与同样病例有无接触 (1)有 (2)无 口
4.3如有接触,接触方式为(1)同住 (2)陪护 (3)同校 (4)同班级 (5)其他 口
4.4家庭内同样的病人 (1)有 (2)无 (3)不详 口
4.5如家庭内有同样的病人,填写下表
患者姓名
性别
年龄
与患者关系
发病情况
4.6百白破联合疫苗接种史 (1)接种 次 (2)不详 口
4.7最后一次接种时间: 年 月 日
4.8接种依据 (1)接种卡 (2)接种证 (3)询问 口
4.9发病前2天或病后去过何地 (1)学校 (2)幼儿园 (3)串门 (4)公共场所
(5)其他: 口
4.10病人隔离 (1)是 (2)否 口
4.11如隔离,隔离地点 (1)医院 (2)在家 (3)其他 口
4.12隔离开始时间: 年 月 日
4.13隔离结束时间: 年 月 日
4.14患者密切接触者的人数 人
4.15根据密切接触者的情况,填下表
患者姓名
性别
年龄
与患者关系
接触方式
接触时间
医学观察结果
5.小结:
调查者单位: 调查者:
审查者: 调查日期: 年 月 日