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表
姓名: 编号□□□-□□□□□
随访日期
2013年 2月 10 日
2013年5月 12日
2013年5 月25 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话
1门诊 2家庭 3电话
1门诊 2家庭 3电话
1门诊 2家庭 3电话 □
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
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□/□/□/□/□/□/□/□
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其他:
其他:
其他:
其他:
体
征
血压(mmHg)
125/80
150/100
130/80
体重(kg)
70 /60
68 /60
68 /60
/
体质指数
/
/
/
/
心 率
65
70
75
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量(支)
20 /15
15 /10
15 /10
/
日饮酒量(两)
5 /2
4 /2
0 /0
/
运 动
0 次/周 0 分钟/次
3次/周 30分钟/次
0 次/周 0 分钟/次
3 次/周 30 分钟/次
2 次/周 30分钟/次
4次/周 30 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重 /轻/中/重
轻/中/重 /轻/中/重
轻/中/重 /轻/中/重
轻/中/重 /轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有
1无 2有
1无 2有
1无 2有 □
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
卡托普利片
硝苯地平缓释片
硝苯地平缓释片
用法用量
每日 2次
每次10 mg
每日 2次
每次10mg
每日 2次
每次10 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
硝苯地平片
用法用量
每日 2次
每次 10 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
其他药物
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
转
诊
原 因
机构及科别
下次随访日期
2013年5月10号
2013年5月27日
2013年8月25日
随访医生签名
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