黄浦区中心医院呼吸道感染患者病原菌分布及耐药性分析（精品）

黄浦区中心医院呼吸道感染患者病原菌分布及耐药性分析（精品） KKME---专业医学搜索引擎 2006-2009年黄浦区中心医院呼吸道感染患者病原菌 分布及耐药性分析 作者:周焰,周耀中,周培芳 作者单位:上海，上海黄浦区中心医院检验科 【摘要】目的 了解我院2006-2009年呼吸道感染患者病原菌分布及耐药性分析，为临床合理应用抗菌药物提供科学依据。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 使用ATB Expression细菌鉴定药敏分析仪检出539株菌株，并进行耐药性分析。结果 我院呼吸道感染的主要病原菌为铜绿假单胞菌，其次为金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌属。痰标本中细菌分离率逐年提高，菌株的耐药率也逐年提高。结论 重点加强呼吸道患者的防护，定期系统地监测细菌耐药对临床医师合理使用抗菌药物具有重要的意义。 【关键词】 病原菌;呼吸道感染;耐药率 呼吸道感染是临床较为常见的一种细菌感染性疾病，患者病程时间长，反复不愈。随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药问题日益严重。多重耐药菌株不断被检出，这给临床抗感染治疗带来了极大的困难和挑战。因此，及时了解本地区和医院的病原菌种类及其耐药现状，对掌握细菌耐药的发展趋势，指导临床合理使用抗菌药物，具有非常重要的意义。本文报道了2006年1月-2009年11月我院临床痰标本分离菌株的构成比和耐药状况，为临床掌握呼吸道感染患者病原菌的菌群分布及耐药性趋势提供依据。 KKME---专业医学搜索引擎 1 材料与方法 1.1 标本来源 2006年1月1日-2009年11月20日收集上海市黄浦区中心医院门诊和住院部患者痰液或咽拭子标本分离细菌793株，主要包括铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌属、真菌等，其中大部分来自住院部病人，极少数来自门诊病人。 1.2 细菌鉴定和药敏试验 采用法国生物梅里埃ATB Expression 细菌鉴定药敏分析仪及配套的鉴定试剂盒与药敏试剂盒进行菌株鉴定及药敏试验，包括ID 32 E，ATB G-5肠杆菌科和其他非苛养革兰阴性杆菌细菌鉴定及药敏;ID 32 GN，ATB PSE 5革兰阴性杆菌鉴定试剂盒及假单胞菌和非发酵菌药敏试剂盒;ID 32 STAPH，ATB STAPH 5葡萄球菌鉴定试剂盒及药敏试剂盒。 1.3 质控菌株 大肠埃希菌(ATCC 25922)，金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)，铜绿假单胞菌(ATCC 27853)。 2 结果 2.1 菌株构成及分布 2.1.1 2006-2009年间我院共分离痰标本咽拭子病原株共793株，其中革兰阴性杆菌442株，占55.7%，革兰阳性球菌127株，占16%，真菌224株占28.3%，其中普通病房患者占74.7%，重症监护室的重病患者占20%，门诊患者占5.3%。革兰阴性杆菌最常见的依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，还包括鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养食单胞菌、变形杆菌属和粘质沙雷菌等。革兰阳性菌最常见的为金黄色葡萄球菌，还包括凝固酶阴性葡萄球菌等，真菌最 KKME---专业医学搜索引擎 常见为白色假丝酵母菌，热带假丝酵母菌。 2.1.2 2006年痰标本分离临床菌株114株，2007年分离菌株145株，2008年分离菌株188株，2009年分离菌株346株，痰标本中细菌分离率逐年提高。见表1。 2.2 2006-2009年常见病原菌对抗菌药物的耐药率 见表2、表3、表4。表1 2006-2009年痰液标本主要病原菌分布构成比 株(%)表2 2006-2009年4年间铜绿假单胞菌的耐药率 (%)表3 2006-2009年间金黄色葡萄球菌耐药率 (%)表4 2006-2009年间肺炎克雷伯菌属耐药率 (%) 3 讨论 近年来，病原菌导致的呼吸道感染在临床上呈逐年上升趋势。铜绿假单胞菌是一种重要的医院感染条件致病菌，它在我院呼吸道感染病原菌中检出率最高，为下呼吸道感染最常见的病原菌，并且该菌具有先天和后天获得的耐药性，其对抗生素广泛的耐药，给临床治疗带来极大的困难，对铜绿假单胞菌进行耐药性的监测，可避免抗生素的滥用和减少耐药菌株的产生。已知该菌可以通过产生多种酶(包括超广谱Β-内酰胺酶、碳青霉烯酶)，主动外排系统增强，膜通透性降低而造成多重耐药[1]。本院4年间278株铜绿假单胞菌对15种抗生素无一株全部敏感，多为多重耐药菌株，同时对三种以上不同类抗菌药物耐药。278株菌株对青霉素类(复方胺苄西林)，磺胺类(复方磺胺甲口恶唑)的耐药率达到100%。对三代头孢菌素(头孢他定)从2006年的77.9%上升到2009年的84.6%，喹诺酮类(环丙沙星)从 KKME---专业医学搜索引擎 52.3%上升到70%。对氨基糖苷类中的庆大霉素从37.7%上升到64%。对四代头孢菌素(头孢吡肟)从49.2%上升到61.4%。对抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类(替卡西林与替卡西林+克拉维酸)从20%左右上升到50%以上，医院感染铜绿假单胞菌耐药率特别是多重耐药率的日益增长，使得临床在抗菌药物的选择上面临极大的挑战。近年来铜绿假单胞菌对碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南)的耐药率几乎上升到30%。2006年美罗培南的耐药率只有3.3%，该菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药主要是由产生了碳青霉烯酶及膜孔蛋白的缺失引起[2]，从表2中可看出，随着抗生素的广泛应用，多重耐药的比率逐年增高，必须引起医务工作者的高度重视。引起我们关注的是，随着患者住院时间的延长，从患者体内分离出的多重耐药株的机会也大大增加。因此合理使用抗生素已成为临床的当务之急。目前我院该菌的治疗可首选多粘菌素、阿米卡星、亚胺培南或美罗培南。 金黄色葡萄球菌是临床上最常见的致病菌之一，可引起多种感染性疾病，但易产生耐药性，给临床治疗带来极大的困难。 本研究发现，金黄色葡萄球菌从痰液中分离率逐年升高，从2006年的22株升到2009年的43株。我院的金黄色葡萄球菌对Β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类、氟喹喏酮类抗生素的耐药率升高到了100%。庆大霉素、四环素、米诺环素等耐药率升高到90%以上，特别是米诺环素从2006年的63.6%升高到2009年的92.6%，可能与临床上应用增加，导致细菌产生核糖体靶位修饰，表现为所有四环素类和大环内酯类药物交叉耐药。 KKME---专业医学搜索引擎 本院所有的金黄色葡萄球菌株对万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因敏感可以作为首选药物。美国已发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌[3]。因此，今后极有必要严密检测万古霉素和替考拉宁的耐药菌株，同时严格限制糖肽类抗菌药物在临床上的使用。因为长期使用万古霉素治疗的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在其选择性压力下可以产生万古霉素中介或耐药金黄色葡萄球菌(VISA)[4]。万古霉素是从链霉素培养液中分离获得，化学性质稳定，过去使用较少，但近年却因能够杀灭MRSA和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)而得到广泛应用。替考拉宁是从辐动菌属培养液中分离获得，其脂溶性较万古霉素高50,100倍。近年来，耐万古霉素肠球菌(VRE)正在增多，该药可诱导耐药菌株产生一种能修饰细胞壁前体肽聚糖的酶，使其不能与前体肽聚糖结合而产生耐药性。万古霉素的毒性较大，有耳毒性、肾毒性、过敏反应等，而替考拉宁的副作用较小。 喹奴普汀-达福普汀(QDL)这个药物也要引起我们的注意。金黄色葡萄球菌对它的耐药性从2006、2007年的0，上升到2008年的7.4%和2009年的8.7%。 QDL是唯一一种由天然非水溶性普那霉素的2种不同类型衍生物按30:70比例混合而成的链阳霉素类药物，通过2种不同药物成分与细菌核糖体50S亚基中的不同部位结合抑制蛋白质合成，其对革兰阳性球菌显示强大抗菌活性[5，6]，且抗菌作用不受其他抗菌药物耐药结果的影响。 由于葡萄球菌的耐药现象越来越严重，并且已有耐万古霉素 KKME---专业医学搜索引擎 的菌株出现，故QDL可以作为新型的替代药物。但是我院已有耐QDL菌株出现，它的耐药机制可能是5OS核糖体亚基靶位修饰，抗菌药物被灭活。 我院的金黄色葡萄球菌对夫西地酸敏感，对复方磺胺甲口恶唑的耐药率从2006年的13.6%上升到2009年的26.1%，这两种药物可作为次选药物。所以我院的抗感染面临着较为严峻的挑战。 我院治疗肺炎克雷伯菌引起的呼吸道感染以亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、奈替米星作为首选。我院2006-2009年中痰标本中的肠杆菌科，以肺炎克雷伯菌属分离率最高，其次为大肠埃希菌。肺炎克雷伯菌属中以肺炎亚种最多，少量是臭鼻亚种。肺炎克雷伯菌是临床最常见的条件致病菌之一，所致医院感染以呼吸道感染最为常见。近年来肺炎克雷伯菌耐药率不断增加，给临床治疗带来极大困难。它可生产多种Β-内酰胺酶质粒型AmpC酶，是其对Β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制，83株肺炎克雷伯菌对青霉素类，头孢菌素抗菌药物的耐药性很强，替卡西林、阿莫西林A群青霉素、哌拉西林耐药率达到100%，第一代头孢(头孢噻吩)、第二代头孢(头孢呋辛)、第三代头孢(头孢泊肪，头孢他定)耐药率达70%，我院肺类克雷伯菌对喹诺酮类抗生素耐药率也达到了66.7%。 氨基糖苷类抗菌药物是一类重要的抗感染药物，具有水溶性好，化学性质稳定，抗菌谱广，抗菌能力强和吸收排泄良好等特点。因其具有浓度依赖性快速杀菌作用，细菌的耐药性低，临床有效和价廉等优点，是目前临床常用药物，氨基糖苷类抗菌药物从其来源可分 KKME---专业医学搜索引擎 为微生物产生及人工合成两大类。由链霉菌产生的有妥布霉素及半合成的阿米卡星，由小单胞菌产生的有庆大霉素，半合成的奈替米星，我院的肺炎克雷伯菌对庆大霉素的耐药率为39.4%，对妥布霉素的耐药率为25%，对奈替米星的耐药率为20%，对阿米卡星的耐药率为12.5%。说明肺类克雷伯菌对氨基糖苷类抗菌药物有不同程度耐药，其中对半人工合成的阿米卡星及奈替米星耐药率较直接由微生物产生的妥布霉素和庆大霉素低。 碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南对肺炎克雷伯菌仍有强大的抗菌活性，该药被认为是为数不多的可有效治疗高产AmpC酶和ESBLs多重耐药菌引起的严重感染的药物之一。不动杆菌和假单胞菌已经出现了包括碳青霉烯在内的全耐药菌株，在世界各地包括中国陆续发现了碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌，我院在2008年9月也发现1例80岁高龄呼吸科女性患者痰标本中分离出的肺炎克雷伯菌耐亚胺培南。FPC酶是引起碳青酶烯类抗菌药物耐药的一种耐药机制，属于A类Bush2f组的可水解碳青酶烯的Β-内酰胺酶。本次所发现的耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌虽未在我院造成医院感染，但由于肠杆菌是临床上重要的医院感染菌，且具有造成大规模医院感染的分子生物学特性，同时对碳青霉烯类抗菌药物的耐药将会给临床抗感染治疗带来极大困难，所以我们要加强对此类细菌的监测。多重耐药机制的存在使得临床在治疗感染性疾病是可选择范围越来越小，抗生素的使用现状和前景不容乐观。 【参考文献】 KKME---专业医学搜索引擎 1 张凤华，王晶.重症监护病房患者肺部非发酵菌感染的检 出和药物敏感性监测.检验医学，2009，24(6):454-456. 2 周火根，施笑娅.铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的 耐药检测.检验医学，2008，23(9):527-529. 3 Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Staphylococcus aureus resistant to Vancomycin-United.States,2002,51(26):565-567. 4 Sieradzk K,Leski T.Evolution of a Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus strain in vivo :multiple changes in the antibiotic resistat phenotypes of a single lineage of methicillin-resistance S.aureus under the impact of antibiotics adminiseered for chemotherapy.J Clin Microbiol,2003,41(4):1687-1693. 5 Bearden 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