血证--便血病历模板

入  院  记  录( 模板 个人简介word模板免费下载关于员工迟到处罚通告模板康奈尔office模板下载康奈尔 笔记本 模板 下载软件方案模板免费下载 一.中医西医结合在一起) 姓名：XXX                    出生地：XXX                                  性别：女                      常住地址：XXX      年龄：xxxx                    工作单位：XXX              民族：汉族                    入院日期：XXXX                      婚况：已婚                    记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 日期：XXXX            职业：职员                    病史陈述者：病人                              发病节气：立夏                病史可靠程度：可靠                            主诉：排黑便4天。 现病史：患者于4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊，于2007年5月3日晚排墨绿色成形大便，量约50克，上腹部隐痛，恶心, 头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩地转感,。次日上午排黑色软便一次，量约200克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。5月5日再排黑色软便约100克，收入急诊留观。查血常规（6/5凌晨1点）：红细胞计数2.5x10e12，血红蛋白80g/l；血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l；考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。未再解黑便，现为求系统专科治疗，收入我科。 入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。 既往史：10年前因黑便在广州市工人医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈出院。06年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗,考虑为上消化道出血，经治疗后好转，平素无胃痛。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。曾行剖腹产手术。 过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。 其他情况（个人史.(月经)婚育史.家族史等）: 出生于广州，广州生长，生活环境可。无吸烟、饮酒史。适年结婚，育有1女，配偶子女均体健；父亲有胃穿孔胃大部分切除病史。 体格检查： 一般状况：T：36.2℃  P：80次/分  R：20次/分  BP：90/62mmHg    神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼睑结膜苍白，外耳道及鼻腔通畅，无脓性分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱无畸形，关节无红肿，无发热，双下肢未见浮肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔微黄腻，脉细。 专科情况：全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。 辅助检查： 血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l。 初步诊断： 中医诊断：1.血证－便血（热伤胃络，气血亏虚） 西医诊断：1.急性上消化道出血               2.消化性溃疡？                                       进修、实习医师： XXX                                             住院医师： XXX 主治医师： XXX 首次病程记录 2007年05月07日 19时40分 病例特点： 1、中年女性，有消化道溃疡病史，反复出现黑便，病情反复；2、此次发病以黑便为主，伴头晕，呕心、消化道症状；3、阳性体征为贫血貌，剑突下轻压痛，肠鸣音亢进；4、实验室检查，血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）。 初步诊断 中医： 血证－便血（热伤胃络，气血亏虚） 西医： 1.急性上消化道出血 2.消化性溃疡？ 中医辨病辨证依据 辨病依据：患者女性，41岁，于排黑便为主，属于中医“血证－便血”病。 辨证依据：本次为急性起病，急病多以实证、热证为主，患者口干欲饮水，苔微黄腻，结合黑便、呕心，考虑为胃内蕴热，热伤胃络。疲倦，头晕，舌淡，脉细，气血亏虚，气随血脱的表现。 从以上可以得出，本病病因病机为热伤胃络，气血亏虚，病位在于脾胃，本病属虚实夹杂。 西医诊断依据： 1、有慢性，反复发作的消化道出血病史；2、有黑便为主，伴呕心、头晕；3、唇甲苍白，眼睑苍白等贫血的表现，剑突下轻压痛及肠鸣音活跃（10g/l）；4、血红蛋白下降（69g/l），大便潜血（1+）。 中医鉴别诊断： 便血当辨近血及远血。近血为先血后便，血色鲜红。远血为黑便或与大便挟杂而下，血色暗，本病为黑便，故为远血。 西医鉴别诊断： 患者以“黑便”为主要症状，考虑消化道出血，首先应该鉴别出上消化道出血还是下消化道出血。从患者有十二指肠溃疡病史，及黑便，伴上腹部呕心不适，剑突下轻压痛都支持上消化道出血。支持下消化道出血的症状体征少。 诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ： 1、 患者出血原因未明，完善相关检查以诊断明确，尤其尽快行针对性胃镜检查； 2、 治疗上以抑酸、止血、能量补液支持、对症治疗为主； 3、 定期监测重要的室验室检查，特别是血常规，大便潜血情况； 4、 中医辨证论治，以“急则治标”为原则，早期祛邪凉血止血为主，后期以补虚益气补血为主。                                                                   医师XXX 2007-05-08 11:36              首次XXX主治查房记录 患者精神疲倦，面色苍白，3日未解大便，偶有嗳气，夜眠欠佳无头晕目眩。舌淡苔微黄腻，脉细。 查体无补充。 阳性及重要辅助检查：血常规提示：血红细胞：2.32×10^12/L；血红蛋白：74g/L。急诊生化钠146mmol/l。胃镜：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)，慢性胃炎，HP(+)。 诊断：中医诊断：血证－便血（热伤胃络，气血亏虚） 西医诊断：1.急性上消化道出血    2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期) 3.慢性胃炎 分析处理：目前患者诊断明确，由十二指肠球部对吻性溃疡引起的上消化道出血，从目前症状体征及实验室检查情况看，患者无活动性出血，无周围循环衰竭情况，出血量不多但需定期复查血常规，大便潜血，急诊生化。 同意目前的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。中医以“急则治标”为原则，早期以“凉血止血”为主要治法，汤剂以十灰散加减。 拟方如下： 茜草根15    侧柏叶15      地榆炭10  旱连草15  白芨15      栀子炭10      血余炭10  棕榈炭10 丹皮10      海螵蛸15      浙贝15    田七粉(冲)3  服药日期：8-11/5                                                 医师：XXX 上级医师：XXX 2007-05-09 10:48        首次XXX主任查房记录 患者精神疲倦送到减退，仍未解大便，无嗳气，舌淡苔微黄腻，脉细。 查体：肠鸣音8次/分，其余体征补充及改变。 同意主治医师的中西医诊断。 分析处理：目前病情较前稳定，出血已停止，按上消化道出血的临床路径执行治疗，抑酸药静滴改为口服药，其余治疗同意目前的中西医治疗方案， 医师：XXX 上级医师：XXX 2007-05-12 10:07            XXX主治查房记录 患者精神疲倦继续好转，现大便日1-2次，质软色黄量少，面色爪甲少华，偶心慌，无气促，无腹痛腹胀，无头晕口干，纳眠一般。舌淡苔微黄，脉细。 查体肠鸣音5次/分，其余体征无改变及补充。 治疗上西医仍按原方案执行，目前仍面色爪甲少华，偶心慌，以气血亏虚之象为明显，舌苔改变为微黄，胃热之象渐去及出血已停止，减少清热及止药物，增加益气补血药物，方药如下： 白术15      茯苓15        当归10    阿胶（烊）15          白芨15      侧柏叶15      地榆炭10  旱连草15    血余炭15    海螵蛸15      浙贝15    田七粉(冲)3  服药日期：12-15/5                                                 医师:XXX 2007-05-14 10:07              XXX主任查房记录 患者精神可，2日未解大便，面色爪甲少华。舌淡苔微黄，脉细。 重要阳性检查结果：血常规：红细胞计数:2.54 10^12/L；血红蛋白:80 g/L；红细胞压积:0.241 L/L。 现患者病情稳定，消化道出血已止，血红蛋白计数继续回升，治疗方案同前，中药无改变，继续执临床路径执行的治疗。                                                           医师:XXX 2007-05-16 17:35 精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，量约100克，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。舌淡苔薄白，脉细。查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR：74次/分；全腹平软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。大例潜血阴性。 消化道出血已止，患者病情稳定，予明天出院，继续门诊治疗。                                                           医师:XXX                             出  院  记  录 患者姓名：XXX，性别：女，年龄：41岁  ，职业：职员，床号：2116房33床 入院日期：2007年05月07日  出院日期：2007年05月17日  共住院：10天。 入院情况：因“排黑便4天。”入院。 入院时症见: 入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。 体格检查:T：36.2℃  P：80次/分  R：20次/分  BP：90/62mmHg，神清，精神疲倦，心肺检查未见异常，全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。 主要辅助检查:查血常规：WBC3.5x10e9，淋巴细胞40.3％，嗜酸性细胞0.03x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；心电图：1.窦性心律2.正常心电图；胸片：心肺未见病变。 入院诊断： 中医诊断:1.血证－便血(热伤胃络，气血亏虚) 西医诊断:1.急性上消化道出血  2.消化性溃疡？ 诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查：尿常规、凝血三项正常。乙肝二对半示全为阴性。胃镜提示：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)，慢性胃炎，HP(+)。肝胆脾B超未见异常。 治疗上西医予复方氨基酸针、能量合剂以加强补液能量支持，洛赛克针静推抑酸。病情稳定后改为耐信片抑酸。中医急则治标为则，治以清热凉血止血，汤剂予十灰散加减。 手术情况：无 出院情况：神清，精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。舌淡苔薄白，脉细。查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR：74次/分；全腹平软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：SRT：OB阴性。血常规：红细胞计数:2.54 10^12/L；血红蛋白:80 g/L；红细胞压积:0.241 L/L；血小板计数:330 10^9/L。较前明显好转。 出院中医诊断： 1.血证－便血（热伤胃络，气血亏虚） 出院西医诊断： 1.急性上消化道出血 2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期) 3.慢性胃炎出院医嘱：1.避风寒，饮食定时，注意休息，畅情志。忌辛甜、酸辣、肥甘之品，禁烟酒。慎服止痛药、感冒药等损害胃粘膜药物。 2.门诊随诊。抗溃疡治疗疗程为4-6周，病情稳定后予杀HP（幽门螺杆菌）治疗。建议患者出院后全休2周。 3.出院带药：耐信肠溶片 20mg po qd×7天；胃炎清片 2瓶 /4＃ tid 中药7剂：党参15  白术15  云苓15  炙甘草10  生地20 白芍15  当归10  陈皮10  阿胶10（烊化）                                             记录医师：XXX 主治医师：XXX