[经济/管理]典型人身保险案例解析

[经济/管理]典型人身保险案例解析 人身险理赔的案例 人身保险是以人的生命和身体为保险标的的保险，人的生命有两种状态—生存或死亡，人的身体也有两种状态——健康不健康，以生存和死亡为保险— 责任的保险我们称之为人寿保险，以医疗费用和残疾为保险责任的保险我们称之为健康保险，以意外伤害导致的死亡和残疾为保险责任的保险我们称之为意外伤害保险，这三大类保险构成了人身保险的全部内容，它们又细化为诸多的具体险种，五花八门，无所不包，覆盖了人们生活的各个方面。 这些年来，人身保险在我国超常发展，发展速度远远的超过了财产保险，发展规模也远远超过了财产保险，而且发展势头强劲，发展潜力巨大，因为人身保险千家万户都需要。似乎也应了大数法则，发展快，业务量大，问题也多。在人身保险经营实务中，经常发生一些问题，有发生在核保环节的，有发生在保险合同履行过程中的，有发生在理赔环节的，有发生在投保人身上的，有发生在保险人身上的，有源于保险条款解释不清的，有于源于客户对保险条款误解的，有源于保险代理人故意欺诈客户的，有源于客户故意欺诈保险公司的。及时的发现这些问题，正确的解决这些纠纷，是保险公司的工作人员应具备的能力;如何面对这些问题，如何最大限度的维护自己的合法权益，则是投保人或被保险人应该掌握的本领。本章所提供的几个案例，试图帮助读者增强这方面的能力与本领。 案例一 合同双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任 一、案例 2003年6月12日，投保人宋某(时年35岁)为自己投保终身保险，保额10万元，年缴保费8 400元，缴费期间20年;附加住院医疗保险2万，受益人为其妻子和儿子。健康告知部分均作否认回答，告知既往身体健康。被保险 1 人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康”。保险公司遂以 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 体承保，合同生效时间为2003年6月20日。 2004年5月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，不治身故，故申请保险金。 接到此案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点:(1)被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗,(2)肝硬化是肝病变发展过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。它的形成需要较长时间，应有较长的病史，不会突然爆发，而此案的发生显得太过突然。 针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确系因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人不利的主诉。公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居住地了解，到生活环境中调查访问。得知被保险人曾于2003年5月向公安部门申请姓名变更，更改为现用名。至此案情发生重大转折，以此为突破口再到其他医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓名为被保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被保险人相同，由此可以证明病例既为被保险人的。根据病例显示被保险人几年前便被确认患有病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声明的那样为健康体。 据此，并依据《保险法》第17条第2款规定:“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于2004年7月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。 受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保险金。 庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没有向 2 他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在签名栏中签名，并没有询问他们“过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术”等问题住过医院。因此她认为:“保险公司在与投保人签订终身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。况且保险公司采用的是格式条款，根据《合同法》第39条及《保险法》第17条规定，保险公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未对有关条款予以说明，由此所产生的法律后果是该保险合同中有关责任免除条款不能产生法律效力。同时，投保人不存在故意隐瞒事实、不履行如实告知义务的问题。”等等。 被告保险公司除陈述前面据赔的理由外，还提供了下列的佐证: (1)保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需要抚养，居然每年花费8 400元来购买保险，作为保险行业并不十分发达、人们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。 (2)保险公司在签订合同时，可以说是已经尽到了说明义务的。作为具有完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款的免除责任，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。 (3)被保险人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查并治疗该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。还制造出来体检结果正常的报告。明显被保险人未履行如实告知义务，严重影响了保险公司决定是否承保及以什么费率方式承保。有骗保的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。 (4)被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无特殊理由。这个费时费力的不合理举动还发生在投保之前不久，这明显含有逃避保险公司将来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎病史，带病投保。 法院最后判决:原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任，判定被告给付原告5万元保险金。 3 二、案例评析 1( 保险公司在核保过程中存在严重的过失 被保险人体检无人陪同，根本无法确认体检是否为其本人。随意相信小卫生院出具的体检证明，从而使被保险人顺利通过了核保关口，尽管体检不能代替如实告知义务，但它毕竟是告知的一项重要内容，经过体检，保险公司没发现被保险人的身体存在的问题，因此而造成的后果自然应由保险公司承担。 2(法院判决合理 从一系列的调查情况看，此案是有意识的带病投保，是一桩周密策划的骗赔案，所以保险公司拒绝赔付合情合理，从道义上讲，原告不但不应该得到赔付，而且还应受到社会的谴责。然而，保险公司却在核保这一环节上出现了差错，轻信了被保险人提供的通过不正当手段搞到的体检证明，这是一种弃权行为，即保险公司放弃了其在保险合同中可以主张的权利，所以只能承担由此而产生的不利后果。 三、相关分析 抛开本案最终的结果不看，这起典型的由代理人违规操作，核保人过失疏忽和投保人不如实告知引起的比较复杂的赔案给我们带来许多启示。 1(保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处 保险代理人是保险公司进行风险评估与风险选择的第一道关口，其是否严格按照业务规则办事，是否认真负责地了解和掌握投保人和被保险人的有关情况，并向公司全面、如实的反应，直接关系到公司的承保决定是否正确，业务质量的高低，和经营目标的实现。而某些代理人仅仅为了提高业绩，不按公司规定的操作流程进行，更有甚者伙同投保人弄虚作假，或代改投保人重要健康资料。以便其投保单能顺利通过审核，给自己带来利益。这些做法给保险公司的业务的发展带来巨大的隐患。 《保险法》第125条规定:“保险代理人是根据保险人的委托，向保险人 4 收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或个人。”因此对于客户而言，代理人的一言一行都代表着保险公司的形象，关系到客户对保险公司的认同感。而且有时保险人还要为代理人越权的行为对外承担法律后果。例如本案中，是代理人的违规行为导致了纠纷的产生，最起码是纠纷产生的因素之一，而按照《保险法》的相关规定，也为了使保险公司的名誉损失降到最小，保险人不得不首先对外承担后果，进行先行赔付，陷入难缠的法律官司中。给公司的正常经营带来障碍。因此，对代理人职业道德素质的考核培训对于保险公司的经营来说显得尤为重要。 2(应加大核保环节的风险控制 核保作为保险公司的“入口”关，其对于风险的控制，对于被保险主体的选择，对于保险公司的经营稳定起着决定性的作用。若因核保人员的大意而让不符合承包要求或次标准体的投保件的风险得以按标准体承保，这便是公司的一种弃权行为。日后就必须按照合同的约定承担保险责任。因此必须提高核保人员的职业道德水平和业务水平，使他们拥有强烈的使命感和责任感。 同时，对于医生参与保险诈骗的活动，应该有相应的措施予以揭露或惩处。保险公司可以借助一定的外力和程序，追究医院同谋者的责任，通过新闻媒体曝光，谴责医院的不法行为。从根本上减少保险欺诈活动的发生。 3(保险公司与客户达成比例给付 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 后，应当签署相关的书面材料证明 此书面协议为合同双方的真实意思表示，是原保险合同的重要组成部分，且根据特殊优于一般、后法优于先法的原则，非格式合同优于格式合同、批注优于正文、后批优于先批、书写优于打印、加贴批注优于正文批注，故应被认为有效。当出现客户领款后又反悔的情况，假若他不能举证在签订比例给付协议书时存在《民法通则》、《合同法》中关于无效合同或者可撤销、可变更合同规定的情形，按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第10条第1款关于“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不 5 足以反驳的，人民法院可以确认其证据力。”的规定，自应承担举证不能的法律后果。这样就可以杜绝在理赔实践中经常发生的，客户领取协议给付款后反悔又向法院起诉，造成保险公司陷入被动的情形。 4(体检不能免除如实告知义务 订立保险合同时，投保人对于保险人有关被保险人情况的询问，应当如实告知，且以书面询问并以书面告知为准。如实告知既是合同义务，更是法定义务。如果不履行就要承担相应的法律后果，这在《保险法》第17条已有明确的规定。同时，投保人若违反了此项义务，就有可能影响保险公司对风险的评估而做出错误的判断。体检只是保险公司自我评估和防范风险的一种手段。不能因为保险人对被保险人进行了体检就可以免除投保人人的如实告知义务。何况保险公司是否对被保险人进行体检以及对那些项目进行体检，也须根据投保人或被保险人对其身体状况的据实告知才能做出决定。体检做出的结论只能反映被保险人现在的身体和健康状况，并不能完全反映其既往健康状况及诊疗情况。倘若体检可以替代如实告知义务，必将使投保人或被保险人心存侥幸，对体检的保险合同不履行如实告知义务，这是与诚实信用原则相违背的。因此体检不能免除投保人的如实告知义务。即便投保人未告知的病情是体检医师以通常的诊断能够发觉而未发觉的，保险公司也只应承担由于疏忽而产生的过错责任，而投保人仍应承担因不实告知而产生的法律后果。 本案的教训是深刻的，它告诫保险公司加强内部监督、规范管理和员工法律教育刻不容缓;告诫保险公司反欺诈的行动任重道远，且需要社会相关部门的大力支持及整个社会环境的改善。 案例二 在关押地点猝死属不属于意外伤害 一、案例 6 石某系个体运输户，19××年7月1日，在校园内倒车不慎将一女学生撞死，肇事后石某被公安派出所拘留，在押地点，三天后精神异常，猝死，法医鉴定为:脑挫伤脑出血致脑功能障碍死亡。 在出事前，石某已为自己驾驶的车辆投保了车辆损失险、第三者责任险和司乘人员意外伤害保险，所以石谋去世后，其家属来保险公司索要保险金。经过认真研究，保险公司认定这起事故属于保险责任，按合同约定给付保险金，理由有两条:(1)法医的鉴定，脑挫伤脑出血致脑功能障碍死亡，据此推测，被保险人在交通肇事中撞死别人，交通裁决虽无被保险人受伤字样记载，但其完全有可能因被关押而忽视了颅脑中较小的出血点，由于未及时止血而继续出血，导致其死亡。(2)被保险人肇事并非故意行为。 二、案例评析 意外伤害保险中所称的意外伤害，是指被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈的侵害事实。判断一个事故是不是意外伤害，关键是看它的发生是不是意外，是不是造成了伤害，是否符合意外伤害的所有条件。 (一)本案属于意外 意外是指伤害的发生被保险人事先没有遇见到或违背被保险人的主观愿望，造成意外伤害必有意外事故的发生，意外事故是指外来的、剧烈的、偶然的、非本意的事故。 1.意外及其构成要素 (1)外来事故。外来事故是外来的或外界的原因造成的事故，既由被保险人身体外部的原因造成的事故，言外之意，由被保险人身体内部原因造成的伤害不属于意外伤害的范畴。例如，因脑血管疾病所造成的瘫痪、心脏病突发而死亡等等，均不属于意外伤害，因为它们是人体内部生理故障或新陈代谢的 7 结果。通常伤害大多归于外部的作用，如飞机失事、交通事故是由于外部的作用而引起的伤害，溺水死亡是由于水造成的伤害，误食毒蘑是因食物有毒造成的伤害。这些都是由于外部的作用所造成的伤害，都可以作为外来事故。 (2)剧烈事故。剧烈事故又可以称之为突发事故，是相对于缓慢发生的事故而言的，即事故必须是突然间发生的，且在瞬间内完成，来不及预防，表现为事故的原因与伤害的结果之间，仅具有直接瞬间的关系， 而非长期积累的结果。例如，行人被汽车突然撞到，爆炸、飞机失事引起的人身伤亡，都是由于突发事件造成的伤害，而长期在有害环境下工作所导致的职业疾病，如铅中毒、矽肺等虽然是外来致害物质对人体的侵害，但却不能归因于突发性的事故，不属于意外事故，因为其伤害是逐步形成的，并且是可以预见和预防的，且原因与结果之间没有体现出直接瞬间的关系。 (3)偶然的、非本意的事故。偶然的、非本意的事故即被保险人未预料到和非故意的事故，是相对于必然发生的事故而言的。例如，飞机坠毁时乘客遭受伤亡;行人被大风吹倒的广告牌砸伤;水性很好的人在游泳中不幸溺水等。 在保险实践中，偶然和必然有着明显的界限:符合事物发展的规律，能够被人们事先预见到的必然发生的事件为必然，这种原因引起的事故不属于意外事故;事物的发展没有规律可循，被保险人在事先难以预料到的事件为偶然，这种原因导致的事故为意外事故。例如，一个会游泳的人，在海滨浴场游泳时不慎尸沉海底，属于意外;一个不会游泳的人，在无人保护的情况下下海弄潮，溺水死亡，则不属于意外;一个人在夏季被蚊虫叮咬不是意外，但一个人被蚊虫叮咬而死亡则是一个意外，因为在夏季遭受蚊虫叮咬几乎是每个人所不可避免的事，也是习以为常的事，但蚊虫叮咬致人死亡却是人们始料不及的。 总括以上叙述可知，意外事故必须具备外来、剧烈和偶然这三个要素。外来强调的是由于身体外部的作用引起的;剧烈强调的是事故的原因与结果之间具有直接瞬间的关系;偶然强调的是不可预见和非本意的。在构成意外伤害三 8 要素中，以非本意的偶然的这一因素最为重要，外来的、剧烈的仅仅是作为限定偶然的概念。在确定意外事故时，外来、剧烈、偶然三要素缺一不可，比如运动员在其职业生涯中，会因长期大运动训练而导致身体的损伤，这些均属于外来的原因，但不是剧烈的突发事件，也是事先能够预料到的，所以不属于意外。再如某人在睡眠中突发心肌梗塞死亡，这是剧烈的突发事件，也是死者生前万万想不到的，但这是身体内部原因所至，所以不属于意外。 2(本案属于意外 本案中，肇事司机石某的死亡纯属意外: (1)他的死亡是身体外部的原因造成的。根据法医的鉴定，石某系脑挫伤脑出血致脑功能障碍死亡。脑挫伤系脑损伤的一种，脑损伤形成的病理可分为原发性和继发性两类，前者形成于受伤的当时，引起的病变为脑挫伤、脑震荡和脑裂伤，后者形成于伤后的一段时间，常见的病变为脑水肿、脑出血和脑血肿等。脑挫伤既然形成于受伤的同时，它就必然是外伤所至，即身体外部的原因造成的。 (2)他的死亡是剧烈事故、突发原因造成的。石某的脑出血可能是肇事时脑部撞击车体造成的，撞击与造成伤害有直接瞬间的关系。值得注意的是，这起剧烈事故所导致的伤害没有立即表现出来，事发当时被撞击者没感觉到大的不适，经过一段时间后，逐渐出现症状和体症，最终因此而死亡。 (3)他的死亡是偶然的、非本意的。这是一起被保险人未预料到和非故意的事故。 (二)本案属于伤害 1(伤害及其构成要素 伤害是由外部原因所致的人体损伤或死亡的客观事实。构成伤害必须具备致害物、侵害对象、侵害事实三个要素，三者缺一不可。 (1)致害物。致害物是导致被保险人遭受伤害的物质基础，没有致害物 9 的存在，就不能导致意外伤害。常见的致害物包括各种器械、自然环境的变化、各种化学用品以及能造成人体伤害的外来生物等等。 (2)侵害对象。侵害对象是致害物所侵害的客体，在人身意外伤害保险中指遭受伤害的被保险人身体。任何外来的伤害均可能导致人们身体的损伤，如路滑导致跌伤、扭伤等。一般来说，侵害的对象可能是被保险人身体的一个或若干个具体的部位，如头部、腰部、脊柱、上下肢、颈部、腹部、腕、踝等。 (3)侵害事实。侵害事实是致害物以一定的方式破坏性的接触、作用于被保险人身体的客观事实，即要求必须有致害物作用于被保险人，且这一过程是客观的、破坏性的，必须对被保险人的身体造成伤害。侵害的方式一般包括碰撞、撞击、坠落、跌倒、坍塌、淹溺、灼烫、火灾、辐射、爆炸、中毒、触电、接触、掩埋、倾覆等。 2(本案属于伤害 (1)被保险人脑挫伤有外来致害物。尽管本案中没有明确致害物，但可以推测，被保险人的脑出血或者是交通肇事时头部撞击车体所致，或者是在被关押期间丧失民事行为能力(精神异常不能辨别自己行为)时撞击物体(比如墙体)所致，那么，车体和墙体即为外来致害物。这种推测的根据是，脑挫伤系外伤，外伤必有致害物。 (2)本案的侵害对象即被保险人，是车体或墙体的撞击致使被保险人脑出血。 (3)本案已造成侵害事实，被保险人死亡。 (三)本案属于意外伤害 属于意外，属于伤害，当然属于意外伤害，所以本案被保险人的死亡在保险合同确定内的责任范围之内，保险公司承担给付保险金的责任是正确的。 三、相关分析 10 1(应认真的分析处理猝死案 最近看了一个案例，大致的内容是这样的:被保险人身体健康，在保险期内的某一天，劳作了一白天的他，又在晚上帮邻居办丧事，在休息时，由于疲劳连人带登后仰摔倒，昏迷不省人事，送医院经抢救无效死亡。法医的死因鉴定为:非病理性意外猝死。该案例的作者认为，本案中被保险人的“意外猝死”不符合保险合同条款中“意外伤害”的释义。该合同条款将意外伤害释义为:“外来的、非本意的、突然的、非疾病的使身体遭受剧烈伤害的客观事实。”而通过分析法医鉴定报告和保险公司现场查勘报告，发现法医鉴定报告中对死者伤害描述非常明确:“从×××死亡后对其尸体全面检查看，全身无明显外伤情况。”这说明被保险人死亡系内因所至，而非外来因素。近期国家司法鉴定中心也对猝死作了说明:“猝死是身体内因素导致器官快速衰竭而导致死亡。”可见猝死是疾病，是疾病导致被保险人死亡，故保险公司不能承担其死亡保险金的给付责任。 这个案子和我们上面讨论的案子类似，不同的是，上面案子中的被保险人脑挫伤脑出血，但没有明显的致害物;这个案子有明确的致害物(凳子)，却没有明显的伤害。上面的案子，因为有外伤，所以推定必有致害物，所以断定属于意外伤害，属于保险责任。这个案子，有致害物，也有伤害的事实，那么两者有没有必然的联系和因果关系呢,如果有，则意外伤害成立，保险公司需负保险责任。首先可以明确，被保险人的死亡非疾病所致，依据是法医做出的“非病理性意外猝死”死因鉴定，这也说明了被保险人的死亡非内因所致。其次，按一般推理，被保险人不会无缘无故的死亡，假如他坐在板凳上不摔倒的话，他不会昏迷不醒，也不会因此而丧命。再次，进行因果关系分析，因果链是十分清楚的:被保险人连人带登摔倒——被保险人昏迷——被保险人死亡，其近因是摔倒，摔倒是意外，是被保险人事先没预见到的，意外属于保险责任。最后，被保险人身体健康，并没有证据说明，由于摔倒引发心脏病或什么重大 11 疾病而导致被保险人昏迷不醒直至死亡。所以最终的结论是:保险公司应负保险责任。 在保险实务中，常有被保险人猝死的事件发生，引起的纠纷也时有发生，保险公司内部有人主张属于保险责任，有人认为不属于保险责任;而受益人则坚持猝死属于意外事故，孰是孰非，很难决断。加之在现行的保险法规中，对被保险人猝死是否属于保险责任，没有做出明确的解释，就更使这一问题变得棘手。所以，有必要统一认识，给猝死一个确切的说法，我们的主张是:因疾病而猝死不属于意外，非并理性猝死属于意外。 2(注意掌握意外伤害的判别程序 掌握意外伤害的判别程序，有利于提高办案人员的理赔水平，从而较为客观公正的处理赔案。一般而言，意外伤害的判别程序有下列几个步骤: (1)看是否存在外来致害物。在意外伤害保险中，致害物是导致伤害的物质基础，是导致被保险人受到伤害的物体或物质，如果不存在致害物，就不构成意外伤害。意外伤害强调的致害物是外来的，即在发生伤害之前存在于被保险人身体之外的物质，与那些在被保险人身体内部形成的内生疾病截然不同。疾病、妊娠、生育等造成的死亡或残疾，均不属于意外伤害。 (2)看侵害对象是不是人的身体。侵害对象是指遭受致害物侵害的载体，在意外伤害保险中是指被保险人的身体，即致害物的作用结果必然导致被保险人身体的某一个或几个部位受到损伤，例如，脱臼、骨折、拉伤、烫伤、烧伤等等。对于肖像权、姓名权、著作权这样权利方面的侵害不属于意外伤害保险的保障范畴 (3)看是否有侵害事实的发生。侵害的事实是指致害物通过碰撞、撞击等方式破坏性的接触、作用于侵害对象(被保险人)的身体并导致伤害的客观事实。如果没有致害物直接的、破坏性的、有损伤结果的作用于被保险人的身体，就不构成意外伤害。 12 (4)看伤害的发生是不是被保险人无法事先预见的。在构成意外事故的三个要素中，以非本意的偶然事故最为重要。如果伤害的发生是被保险人事先无法预见的，则就具备了意外伤害的一个必要条件。 首先，伤害的发生是被保险人事先没有或不能够预见的，且这种意外造成了被保险人身体的损害，则其属于意外事故。比如，在马路上行走，遭到车辆的撞击;失足从高处跌落受伤;遭到蚊虫叮咬感染而死;在居民区被狗咬伤等等。 其次，伤害的发生是事先能够预见的，却因为疏忽大意没有预见到。例如，被保险人在冬季里生炉子取暖，晚上临睡前，只有等煤着透才能关闭烟道，否则容易引起煤气中毒。但由于被保险人没有进行认真检查，误认为炉中的煤炭已经充分燃烧，关闭了烟道，结果煤气中毒身亡。再如，停电时未切断电源修理电路，因不久恢复供电而触电身亡。 再次，被保险人已经预见伤害即将发生，但在客观上无法抗拒或在技术上已不能采取措施加以避免。例如，客轮在始向目的地途中起火，适逢海面风大浪急，救援船只无法施救，最终船只沉没海底，生还者寥寥。再如，楼房失火，火封住房屋出口，被保险人为了逃生，迫不得已从窗口跳下，摔成重伤。这些情况都属于意外伤害。 最后，已经预料到伤害的发生，在技术上也可以采取措施加以避免，但由于法律或职责上的规定而不能逃避，或出于道德、公共利益的原因而勇于冒风险。例如，民警在值勤过程中发现歹徒行凶杀人，于是冲上前去，与歹徒殊死搏斗，歹徒被制服了，民警也光荣负伤。再如，某企业员工，倒班在家休息时，突然听到工厂失火的警报声，于是立即从家中奔向工厂，奋不顾身的投入到救火的战斗中去，结果被大火烧成重伤。 案例三 朱某的死亡属于故意还是意外 13 一、案例 某县毛纺厂女工朱某，因恋爱受刺激，两次自杀未遂，经医生诊断为“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并无异常行为，只是变得比以前更加郁郁寡欢，常常独自苦苦思索，似有所想，偶尔流露出悲观厌世的情绪。一个厂休日，朱某乘母亲外出买菜之机，撕床单结成绳索，悬梁自尽。从失恋到死亡为时仅仅三个月。 经查，三年前朱某投保了20年期简易人身险10份，保险金额4 000元，每月保险费由县保险公司委托毛纺厂的财会人员从工资中扣除，其间并无欠交保险费的纪录。朱某死后，她的母亲以受益人的身份向保险公司递交了索赔申请，要求给付4 000元的保险金。 接到索赔申请后，保险公司进行了认真的讨论，认为:朱某是一个正常人，因为她能正常上班，有一点轻微的精神抑郁症，并不影响她的思维能力，否则，她就不会选择家中无人的时候自杀，并且作的有条不紊。朱某的这次自杀是前两次自杀的继续，是在总结前两次自杀未遂 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 的基础上所进行的计划周密的第三次自杀，有明确结束自己生命的企图和动机，所以属于故意自杀。 按照保险法的规定，以死亡为给付保险金的合同，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。按照简易人身保险合同条款规定，由于被保险人自杀所致的残废和死亡属除外责任。本案朱某的死亡理应不予给付，但考虑到，朱某的自杀固然不应受到鼓励，但是对她的家庭来说，毕竟因此遭受了经济上和精神上的双重损失，且异常沉重。为了维护被保险人的利益，又避免产生“变相鼓励道德风险”的副作用，在《简易人身保险条款》中补充规定了:“自保险单生效之日起两年后的自杀，可以通融给付。”朱某是在参加保险三年后自杀的，他不可能在投保时就计划三年后自杀，她的自杀完全是因情而死，因恋而致，她是爱情的牺牲品，决非有意图谋保险金。所以保险公司应当承担死亡 14 保险金的给负责任。 二、 案例评析 1(类似的案子 涉及自杀方面的案子很多，且各具特色: 有的是自杀，但保险公司必须承担保险责任，例如本案。 有的是被保险人结束了自己的生命，但不属于自杀，保险公司当然要承担保险责任。例如:庄某，男，8周岁，系某小学 一年级 小学一年级数学20以内加减练习题小学一年级数学20以内练习题小学一年级上册语文教学计划人教版一年级上册语文教学计划新人教版一年级上册语文教学计划 学生，在入学报名时参加了学生平安保险。在保险期内，因与哥哥吵架负气喝农药致死。小学生庄某系喝农药死亡，事实清楚，证据确凿，但属于非故意自杀，因为他喝农药的真正动机是想因此使哥哥遭致父母的责怪和打骂，以达到消气解恨的目的，也就是说庄某并不存在结束自己生命的意愿，所以并不构成法学上的自杀。 有的既不是自杀，也不是他杀，而是被保险人防御措施失当造成其死亡，保险公司也应负保险责任。例如:1987年11月23日，是陕西省西川机械厂的休息日，厂区十分静谧。该厂14车间电工张萌早上5 时半起床，对家人说跑步锻炼，身着针织运动衣走出家门，然而，直到下午还未回家。家人怕其发生意外，遂四处寻找，并向厂公安处和车间领导报告了情况，要求协助寻找。傍晚7时30分。人们发现张萌身着旦角戏装，浓妆艳抹，悬吊于屋梁之上，是自杀还是他杀,咸阳市公安局经过现场察勘，得出结论:死者张萌系“性窒息”死亡。张萌清晨离家出走，独自一人进入厂区所在车间电工室僻静处，从头到脚穿戴女士戏剧服装10余件，头戴戏剧旦角假发，插花戴钗，身著假乳房、耳坠，绣花裙、女长筒袜等，涂脂抹粉，画眉擦唇，脖颈上垫着秋衣秋裤，麻绳双折绕颈12 圈悬吊空中，衣着姿容特殊，是典型的性心理和性行为的变态。其目的不是自杀，而是在窒息中求得性满足，死亡的发生是本人所采取的预防措施失效，导致吊绳符荷增大，引起“性窒息”身故。 15 张萌曾于1986年8月参加简易人身险，保险金额为3 000元，指定受益人是其未满周岁的儿子。 对于这其特殊类型的案件该不该负保险责任问题，保险公司进行了认真的讨论，认为这起事件是一种意外，不是自杀，在现实生活中也有类似的手枪走火、失足落水、误食中毒等引致自身死亡的，就不能一概的作为自杀而免责，另外，从调查了解的事实分析，被保险人没有故意为家属图谋保险金的行为。所以最后做出全额给付保险金的决定。 2(朱某的死亡属于自杀 所谓自杀，有广义和狭义之分。广义的自杀是指凡非他杀即为自杀，而不论出于什么样的动机，有没有自杀的意图。显然按这个口径来定义自杀是非常宽泛的。失足落水、手枪走火、误食毒蘑致死，以及在心智丧失、神智不清时所形成的自杀都属于自杀的范围。狭义自杀比广义自杀的范围要窄很多，其判别标准有两个方面:在主观上被保险人必须具有结束自己生命的故意，被保险人因为非故意的原因、精神失常或心智失常而导致的死亡，不属于自杀的范畴;在客观上必须具有结束自己生命的行为，并导致死亡的后果。这两条标准缺一不可，若行为人虽然在客观上实施了足以使自己死亡的行为，但主观上并无结束自己生命的意愿，就构不成自杀。本案中，朱某由于失恋，撕床单结绳上吊身亡，显然已经构成了保险中所定义的自杀，这是保险双方当事人都承认的事实。 3(为何把自杀列为除外责任 我国《保险法》第65条明确规定，以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。但对于合同成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。 该条款有条件地限制了将自杀作为除外责任。这样规定主要有以下几个原因:(1)预防人身保险中可能出现的道德风险，避免蓄意自杀者通过保险为家 16 属图谋保险金，影响保险公司的经营核算;(2)自杀不是疾病，也不是意外伤害，而是可以人为控制的“不可保风险”，如果将自杀作为保险责任，有悖于保险的宗旨;(3)保险公司要避免“变相鼓励自杀”之嫌。目前世界各国都把自杀做为除外责任，但掌握程度有所不同。一种情况是，将所有的自杀均列为除外责任，理由是:风险的发生应该是非本意的，人为地故意造成的风险不能列为保险责任，自杀违反社会公德，不论出于什么动机都应该反对。另一种情况是，对自杀时间上的限制，即在保险单生效或复效的若干年后(通常为两年)对自杀所造成的死亡或残疾负给付责任，原因是:保险的目的是为了保护受益人或被保险人的遗属在被保险人死亡时的正常生活不受影响，如果对不是由于为图谋保险金的原因而发生的自杀一概不予给付保险金，将影响受益人的生活，也就失去了保险的意义，与保险的目的相违背。更何况人在特定情况下一时因挫折等原因产生自杀的念头是很容易的，但这个念头通常都不会维持太长时间，就算在投保当时有此想法，经过几年的时间，观点也会有所改变，也就不会轻易结束自己的生命。所以将自杀列为除外责任，但作一个时间上的限制，有效的防止了投保人以获取保险金为目的而投保，同时又兼顾了被保险人及其受益人的利益，对于稳定保险公司的经营，发挥保险的积极作用有重要的意义，同时又使保户的利益得到了最大限度的保护。 4(自杀除外责任不能一概而论 《保险法》第66条第二款明确规定:“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”这条规定说明，以死亡为给付条件的人身保险合同，可以约定自杀条款，也就是保险合同约定的被保险人在投保人交足二年保险费后自杀的，保险人应当承担给付保险金的条款。 自杀条款是指在保险合同生效后的一定时期内被保险人自杀死亡属于除外责任，保险人不给付保险金，仅退还所缴纳的保险费;而保险合同生效满一 17 定期限后被保险人因自杀死亡，保险人要承担保险责任，按照约定的保险金额给付保险金。根据《保险法》的规定，我们可以将自杀条款的标准具体化为三条: (1)行为资格标准。这是判别自杀者民事行为能力和健康状况的标准，包括年龄和智力两个因素。《民法通则》第12条和第13条规定，十周岁以上的未成年人是限制行为能力人，不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，不能辨别自己行为能力的精神病人是无行为能力人，不能完全辨认自己行为的精神病人是限制行为能力人。生理学认为，未满十周岁的未成年人属于幼年人，从心理学角度讲，幼年人身心发育尚未成熟，还不具备必要的辨别是非善恶的能力，未满十周岁的未成年人危害社会的行为可完全不负刑事责任，所以自杀对他们应属于保险责任。至于不能辨认自己行为能力的精神病人，自杀也属于保险责任。在我们所列举的小学生周某案中，周某年仅8岁，属于无民事行为能力人，其自杀理应属于保险责任，因此保险公司的赔付符合法律规定。 (2)行为过失标准。这是明确自杀者有无主观意图的标准。主观上有自杀意图的自杀行为是故意自杀，属于除外责任;主观上没有自杀意图的自杀行为属于过失自杀，属于保险责任。自杀条款针对的是故意自杀。 (3)时限免责标准。这是确定是否继续作为除外责任的时间标准。故意自杀作为除外责任有一个时间界限，超过这个时间界限，则除外责任成为保险责任。 5(朱某死亡时，保单生效已超过两年，保险公司应给付全部4 000元保险金 朱某的保险单自成立之日起已近2 年，无论按《保险法》的有关规定还是按简易人身保险条款的补充内容，保险公司都应对其死亡负给付保险金的责任。 18 三、相关分析 1(自杀条款的发展 《合同法》关于合同的效力第45条规定:当事人对合同的效力可以约定附加条件。现在，很多保险合同在免责条款中都明确规定:被保险人在保险合同生效或复效之日起两年内自杀，导致被保险人身故的，保险公司将不履行保险金的赔偿义务。明确地将复效日作为自杀条款地起算日期。这样就避免了在本案中出现的纠纷，更有利于保护保险双方当事人的合法权利。 在人寿保险产生之初的很长一段时期内，“自杀”一直被作为合同的除外责任。保险公司的理由是，如果将自杀列为保险责任的话，就会助长道德风险的发生，那么几乎所有的自杀者在自杀前都会购买人寿保险，从而使保险公司蒙受不必要的损失。 但是，随着寿险经营技术的逐步发展，保险公司发现将所有的“自杀”都作为完全除外责任是很不合理的。 (1)保险公司在计算保费的死亡率时包括了各种死亡因素，自杀也在其中。如果保险公司对所有的自杀都不赔付，那么投保人所交纳的保费就会大于其所获得的保障，这与保险合同的公平原则相违背。 (2)投保人寿保险的目的是保障受益人的利益，如果对自杀一概不负给付保险金的责任，受益人可能因为被保险人的死亡陷入生活困难的境地，这不符合保险的目的。 因此，现行《保险法》明确规定，自杀属于除外责任，但合同成立两年后自杀则属保险责任范围之内。这样即有助于防范道德风险的发生，又不至于使受益人受到损失。笔者认为，复效条款也应适用这一原则，目前很多保险公司在免责条款中的这一补充说明，可以纳入到保险法的修改当中，真正把它变成一个所有寿险保单都适用的条款。 2(世界各国保险公司对自杀的规定 19 在人身保险条款中，世界各国都把自杀列为除外责任，但对自杀的规定却因自杀的原因不同而有所不同，条款的掌握也不一样，大体上有两种方式: 一是采取“一刀切”的方法，即所有自杀，不论出于什么动机，也不论自杀时是否神志清醒，统统列为除外责任。还有一种“一刀切”，是不论被保险人在什么情况下自杀，保险公司一律负保险责任。 二是对自杀作时间上的限制，即在保险起期或保险复效的若干年后(通常为两年)，对自杀所致的死亡或残疾付给负责任，我国目前的做法属于这一种。 案例四 医疗保险中的保险期限和责任期限不能搞混 一、案例 被保险人W，系某小学3年级学生，某年9月1日其母亲为其投保了“平安险附加住院医疗险”，期限为1年，保险金额6万元。 次年的2月11日，恰逢春节的大年三十，W放鞭炮时手和脸被严重炸伤，立即被送往医院治疗，并由其家长向保险公司报案。保险公司认为属于保险责任，先支付1万元让其治疗，待出院后，再按保险合同的约定进行赔付。3月14日W出院，保险公司又赔付其医疗费用10 654元，合计共赔付20 654元。 保险公司赔付的金额小于实际医疗费支出金额2 806元(住院花费23 460元，保险赔付20 654元)，对此W的父母表示不满，但经过保险公司有关人员的耐心解释后，他们表示理解。 同年8月2日，W再次住进医院，于8月18日出院，花去医疗费用16 662元。按照合同的责任期限的规定，保险公司只对被保险人8月10日之前的医疗费进行补偿，金额为13 225元(本段时间医疗费为15 002元，免赔额500元)。被保险人不服，认为住院的医疗费都应给与补偿，于是，向人民法院起 20 诉。 一审法院认为，保险公司已按保险合同的约定履行了赔偿义务，驳回原告的诉讼请求。宣判后，原告对判决不服，认为既然被鞭炮炸伤属于保险责任，既然事故发生在保险合同有效期内，由此引起的医疗费用保险公司就应承担。遂再次提起上诉，要求保险公司承担8月11日至8月18日的住院费用。 市中级人民法院开庭审理后，认为原判决认定事实不清楚，证据不足，所以撤销原判，发回重审。经重新审理，法院认为:保险合同一经成立，对双方就有约束力，W与保险公司签订的合同合法有效，各方必须认真遵守，保险公司不能将主险与附加险割裂开来，拒绝给付保险合同期满的原告继续治疗的费用。依《民法通则》第106条第1 款:“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任”，第111条:“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定条件的，另一方有权要求履行或者采取补救措施，并有权要求赔偿损失”，《保险法》第14 条:“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，判决保险公司赔偿原告8月12日至8月18日的住院费用。 二、案例评析 纵观本案处理过程，无论是法院还是被保险人父母，都存在诸多问题，即其想法和做法在一定程度上与保险原理、《保险法》不符合，这是需要认真研究的。 1(法院没有弄清楚保险期限与责任期限的区别 保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担赔偿给付责任的时间段，保险事故在此时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责任，否则不予赔付。责任期限是指被保险人自患病之日起的一定时间段，如果被保险人患病治疗并超出保险期限，则保险人只负责被保险人在责任期限内 21 因治疗所支出的医疗费用。 保险期限与责任期限不同，又与责任期限密切相连，其关系是:只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限的待遇，如果被保险人在保险期内患病在保险期内治愈出院，则无所谓责任期限;如果被保险人在保险期内患病在保险期内没治愈，则从患病之日起的不超过责任期限内所花费的医疗费用由保险公司提供补偿。 责任期限的确定，为被保险人提供了较充分的保障，也为保险人不至于承担过大的责任。构筑了一道屏障。责任期限可依具体情况定为90天、180天、360天，而以180天为多。 本案中的保险合同，责任期限为180天，即被保险人W从2月11日出险到8月10是其责任期限，超过期限的治疗费用，保险公司不承担补偿责任。而法院却认为，被保险人是在保险期内发生的事故，因此引起的医疗费用保险公司就应赔偿，法院的观点显然是错误的。 2(法院适用法律不当 保险是一种民事活动，自然受民法的调节，保险也是一种经济活动，自然也受经济法的调整，但是切不能忘记，只有《保险法》没有规范的，才适用于其他的法律，换言之，当保险合同双方发生纠纷时，调整的规范适用《保险法》，不能再适用民法、经济法的有关规定，更不能本末倒置，先适用民法、经济法，再适用《保险法》。然而，在本案的审理过程中，法院一再适用民法来判决，这是错误的。法院适用《民法通则》第106条、第111条，认为保险公司违反了保险合同的规定。实际上保险公司并未违反保险合同的规定，无论是给付金额的计算，还是责任期限的掌握，都不存在任何问题。 3(被保险人的父母对保险公司赔偿金额小于实际住院费用不满没有道理 (1)本合同有免配额的规定，所以要从医疗费中减去免配额部分。免赔额是保险公司在承保时规定的、发生保险事故所致的损失由被保险人自行负担 22 的金额，免赔额也可以称之为自付额、扣除额。实行免赔额的基本做法是，当被保险人就医时，其费用在免赔额之内，病人自付，超出部分由保险公司补偿。免配额主要有以下几种: 一是绝对免赔额，被保险人支出的医疗费用只有超过免赔额才能得到赔付，赔付的金额为超过免赔额部分与除外医疗费用的差额，用 公式 小学单位换算公式大全免费下载公式下载行测公式大全下载excel公式下载逻辑回归公式下载 表示: 保险公司赔付金额=(实际医疗费用支出金额—除外医疗费用支出)—免赔 额 二是相对免赔额，被保险人支出的医疗费用只有超过免赔额才能得到给付，得到的金额为医疗费用实际发生额与除外医疗费用的差额，用公式表示: 保险公司赔付金额=实际医疗费用支出额—除外医疗费用支出 三是转换免赔额，它是在保单中事先定明，保险期内由被保险人做出自行负担损失，还是由保险公司赔偿不同的选择，而使赔付金额不同的方式。例如，某人应缴保费10 000元，则设定先缴保费8 000元，若保险期内不发生事故，则被保险人不必补缴保费，于是节约2 000元。若发生损失，则被保险人必须决定由自己承担还是由保险公司赔付，选择保险公司赔付，需要补缴2 000元保费。在转换免赔额下，当损失大于补缴保费的情况下，被保人愿意补缴保费，以获得赔付。 四是递减免赔额，即损失越大免赔额越小，比如损失10 000元、15 000元、20 000元，其免赔额分别为9 000元、7 000元和5 000元。 五是递增免赔额，与第四种方法恰好相反。 免赔额可以按每次事故规定，也可以按整个保险期限规定。含有免赔额的保单，费率比不含有免赔额保单便宜。 本案中保险合同采用的是绝对免配额，因此，在补偿医疗费之前首先要从总的医疗费中减去这一块。 (2)本案合同中有给付比例的规定，按此规定被保险人不可能得到所花 23 医疗费用的全部。给付比例即保险人给付的医疗保险费占被保险人实际支出医疗费用的比重。大多数医疗保险合同中，对超过免赔额以上的医疗费用，采用按比例给付的方式，以分摊医疗成本。这样做，既保障了被保险人的经济利益，也促进了被保险人节约医疗费用，有助于被保险人精打细算。从国外的情况来看，自负比例一般为20%，该费用的分摊特点是被保险人与保险人各方始终都承担一定比例的医疗费用，其总费用越低，自负比例越高。根据卫生经济学需求价格弹性理论，给付比例能够改变医疗费用的分布。若自负部分定的太低，医疗服务利用对其价格没有任何反应，医疗消耗就会很大，医疗费用就会很多，道德风险发生的概率就会大大增加。反之，若自负部分定的太高，就会增加医疗保险需求者的心理压力，影响其经济承受能力，从而不利于医疗保险的开展。 住院医疗费用给付比例应采用差额累进制，即被保险人花费的医疗费用越大，则给付的比例越高，反之则越小。目的在于，避免被保险人因大额医疗费用而无力负担，因大病而致穷。本案保险合同有关给付比利是这样规定的: 级别 医疗费用级距 给付比例 1 70% 1 000元(含1 000元，下同) 以下部分 2 75% 1 000元以上—3 000元部分 3 80% 3 000元—5 000元 4 85% 5 000元—7 000元 5 90% 7 000元—10 000元 6 95% 10 000元以上部分 本案例保险公司对被保险人医疗费用的补偿，正是对全部医疗费用进行必要的扣除(扣除床位费和免配额)后，按此表进行计算的。 24 三、相关分析 疾病对人类的侵袭最为频繁，几乎100%的人每年都会因疾病需要得到医疗服务，几乎每个家庭对医疗保险都有需求，越来越多的人们也正在通过医疗保险的方式来转移由于疾病给自己带来的损失，本案就是这样的一个例子。但是透过本案可以发现，人们对什么是医疗保险，医疗保险的费用给付范围并不十分清楚，从而可能引发不必要的纠纷，也可能使被保险人耗费不必要的医疗费用(比如在作什么样的检查保险公司都给报销的认识基础上，作了不必要的检查)。 医疗保险是健康保险的最重要组成部分，它是指提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。被保险人投保医疗保险的目的在于补偿医疗费用的支出，所以医疗保险实际就是医疗费用保险，是医疗费用保险的简称。 开办医疗保险既要为被保险人提供较充分的医疗保障，又要使保险人节省开支，不致因医疗保险金给付过多而发生亏损。基于这种考虑，保险人在合同中明确规定医疗保障项目，也就是费用给付范围。 被保险人在治疗过程中所花费的医疗费用范围广泛，有治疗疾病的直接费用，包括药费手术费等;有治疗疾病的间接费用，包括住院费膳食费等;有与治疗疾病不相关但患者必须支出的费用，包括假肢费整形整容费等。对于这些费用，究竟哪些应该列入保障范围，哪些应作为除外责任不予赔付，须认真研究，明确界定。总的原则是，直接费用予以负责，间接费用可以负责也可以不负责，无关费用不予负责。一般来说: (1)应予负责的有，药费、手术费(包括麻醉师费和手术室费)、化疗费、诊断费、专家会诊费、输血输氧费、检查(包括心电图、CT、核磁共振)费、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费以及因施行X光疗法、放射疗法而支 25 付的费用。在这一方面，中国人寿保险公司附加住院医疗保险(1999年版)的规定具有代表性，特摘录如下: ?药品费:包括中药、西药、中成药的费用，本公司负责的种类范围参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》办理; ?住院费:包括护理费、普通床位费; ?治疗费:本公司负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险治疗项目》下的费用，即有:常规治疗费用，包括肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、抽血、皮试、大小换药、各类牵引、胃肠减压、雾化吸入、心电监护、理疗、输血费、抢救监护、氧气费; 麻醉手术费，手术费、麻醉操作费、麻醉用具、麻醉材料、麻醉用品;特殊治疗费，放疗、化疗、介入治疗(溶拴扩冠射频消溶)、体外反搏、血液透析、腹膜透析;特殊处理费，手术间处理、器械处理、传染病消毒; ?检查费:包括常规检查(化验、X线、心电图)、特殊检查(CT、B超、HOTER、纤维胃镜、支气管镜、肠镜、直肠镜、食道镜)费用，本公司只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的项目; ?材料费:普通材料费有，各种敷料、碘伏、酒精、各种引流管、腹带、胸带、胃管、导尿管、一次性用品、电极片、静脉穿刺针;特殊材料费，国外各类医疗材料(人工关节、人工瓣膜)、各种固定架及矫形支具、各种假体各种窥镜导管及介入治疗导管、造影剂、阻塞剂、溶栓剂。 (2)可负责也可不负责的。住院床位费、取暖费、家属陪护费、异地治疗交通费。这些费用是治疗疾病所需要的，但占被保险人费用支出比重较小，如果保险人支付这些费用，被保险人获得的保障会更加充分，但从吸引客户的角度看，这部分投入没有效果。 (3)不予负责的。病人伙食费、滋补药品费、购买残疾用具费、装配假肢假牙假眼费、整形整容费。不予负责的费用，在保险合同中一般以除外责任 26 的方式采用列举法加以表示。不同保险公司不同的医疗保险其除外责任的范围也不大相同，以下是香港某保险公司办理个人住院门诊医疗保险的除外责任:非注册西医医疗费用;非按注册西医药方购买的药物费用;未经注册西医批准及要求而进行的身体健康检查，X光检验或化验费用;非由主诊医生荐及认可的专科医生费用;未经注册西医批准的住院医疗费用;因扁桃腺甲状腺及氙气而接受治疗，参加本保险不足120天者;与就诊病无关的膳食费、一般看护费及其他医院服务费或住院治疗费用;性病、艾滋病;精神病、精神分裂症、职业病;医牙、镶牙、验眼、配镜、助听器等辅助费用或施行美容治疗或整容手术;自加伤害自杀酒醉或精神错乱;因怀孕包括生育流产堕胎难产节育产前产后检查及其并发症引起的治疗费用;直接或间接的敌对行为(不论宣战与否、内乱、叛乱、骚动所至);法律及其他计划已支付的赔付;陪人费、特别看护费、医疗性的个人服务费及其他特殊费用;例行的身体检查。 案例五 投保重大疾病险，不是患上保单上所列疾病就能得到赔付 一、案例 在保险代理人的反复动员下，张某以自己为被保险人和受益人向某保险公司购买了重大疾病终身保险，交费期为20年，保险金额为1万元。四年后，张某突发脑中风，随即住院，实施了脑开颅排除淤血手术，38天后出院，病情基本上得到控制，没留下明显的后遗症。张某遂向保险公司请求支付疾病保险金，却遭到了保险公司的拒绝，理由是，张某的这种情况不符和保险条款上的赔付标准。 张某感到非常生气，认为保险公司欺骗了他，当初购买时以为得上保险条款中所罗列的疾病就可以得到赔付，代理人也未对此说明，只是详细介绍了我 27 可能得到的权益，没想到还有这样苛刻的条件，早知如此，就不会上这份保险了。 二、案例评析 保险合同是保险赔付的基本依据，是否赔付、赔付多少都应用保险条款说话。 1(本案的主要保险条款 (1)被保险人经医院确诊于保单生效一年后初次患“重大疾病”，本公司按保险金额给付“重大疾病保险金”。 (2)保障的重大疾病包括:心脏病、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风、冠状动脉搭桥术、严重烧伤、爆发性肝炎、主动脉手术。 (3)脑中风是指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者:?植物人状态。?一肢以上机能完全丧失。?两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。?丧失言语或咀嚼功能。言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以辅助之状态。 2(本案拒绝赔付符合保险条款的规定 尽管投保人对重大疾病有自己的理解，尽管投保人对重大疾病的理解符合人们的惯常思维，尽管投保人对重大疾病的理解可能与医学上的定义相一致，但是，决定是否赔付的终极标准是保险条款。被保险人患上保险条款中所列举的大病，又符合该种大病的鉴别标准，才能得到保险金给付。 28 三、相关分析 恢复国内人身保险业务不久，大病保险就作为新险种由中国人民保险公司推向市场，这之后成立的综合性保险公司和人寿保险公司也都几乎无一例外的开发了这一险种，并且都将其作为主力险种进行推销，然而时至今日，本应热销的大病保险却没有出现人们所期待的热销高潮，保单的保有量仅为200万张左右，按全国1.48亿个城镇家庭(2001年人口13亿，城镇人口占总人口37.7%，户均人口3.3人)计算，每74个家庭才拥有1张大病保险，显然与实际需求相去甚远。究其原因固然有许多，比如人们对大病医疗保险的认识不足，保费的支付能力有限，社会医疗保险的替代效应等等，但是，最主要的原因还是险种本身的缺陷。 1( 大病保险保的却是因大病导致的残疾，保障的内容与险种名称不符 顾名思义，大病保险保的是大病，即当被保险人在保险期内染上保险合同中指定的大病时，由保险公司按保险金额给付疾病保险金。而仔细阅读保险条款就会发现大病保险保的却不是大病，仅以大病保险条款中对脑中风的界定(各公司的定义大同小异)为例:“脑中风是指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍。所谓永久性神经功能障碍指事故发生六个月后经本公司认可的脑神经专科医师鉴定仍残留下列一种或一种以上障碍之一:(1)一肢以上感觉或运动完全丧失;(2)两肢以上感觉或运动障碍而无法自理日常生活;(3)植物人状态。”这些症状不是疾病，而是残疾程度，第一项是部分残疾，第二第三项是全残。由此看来，被保险人投保了大病保险，万一得了脑中风，如果不造成上述的残疾就得不到保险金;如果患其他疾病导致残疾也得不到保险金;只有患上脑中风又造成残疾才能获得保险金，得大病是因，残疾是果，二者缺一不可。这就不免使人产生疑问，大病保险是保大病还是保残疾, 29 这样规定的结果，可能会使一些患上了保单中列举的大病的被保险人，由于没有造成残疾的后果而得不到赔偿，所花费的医疗费用只能自掏腰包。 2( 保险条款中对大病的界定与医学上的定义不一致，也不符合人们的 常规思维 在大病保险条款中，对某些疾病的界定与医学上的界定不同。还以脑中风为例，医学上定义为:脑中风又称急性脑血管病或脑血管意外，由于突发性脑血管阻塞或破裂导致脑部组织缺氧或出血，使病人意识或神经功能丧失的一种脑血管疾病。脑中风往往留下后遗症，致残率较高。很明显，这一定义与前面阐述的大病保险中对脑中风的界定差别较大，其一，医学上定义的着眼点是病，而不是残;其二，脑中风者往往因病致残，但并非全都如此，据统计致残率在70左右。再以慢性肾衰竭为例，医学上定义为:慢性肾衰竭又称慢性肾功能不全，是指发生在各种慢性肾脏病后期，由于肾单位不断遭到破坏，肾功能逐渐恶化所致的一种临床病症。慢性肾衰竭按照肾功能损害的程度可分为以下几期:(1)肾功能不全代偿期;(2)肾功能失代期;(3)尿毒症期。很明显，这一定义与前面阐述的大病保险中对慢性肾衰竭的界定也存在着较大的差别，即慢性肾衰竭与尿毒症是包容的关系，尿毒症只是慢性肾衰竭的一种表现形式。 保险条款与医学上对大病定义上的差异，可能使得被保险人真的染上保险合同中承保的某种重大疾病，却因为医生写的诊断与保险条款不符而难以得到赔偿。 保险条款中对大病的界定与人们的常规思维差距就更大了。比如，在人们的印象中，暴发性肝炎应该包括各种突发性的肝病，至少乙肝应包含在内，因为乙肝绝对是大病，一次医疗费用在万元左右，给家庭造成的经济负担重;乙肝中的“大三阳”和“小三阳”又很难治愈，患病一次终身受累。然而，保险条款的规定并不是这样，爆发性肝炎是指肝炎病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能，并同时具备下列条件:(1)肝脏急剧缩小;(2)肝细胞严重损 30 坏;(3)肝性脑病。 保险条款中对大病的界定与人们常规思维中对大病的认识的反差，可能会使被保险人染上保险合同中承保的某种重大疾病，却因自己的认识与保险条款不符而得不到赔偿。 3( 数种大病放在一起的“一揽子”大病保险，难以适应人们的个性化 需求 目前各家保险公司的大病保险所承保的疾病一般都在7种以上，包括癌症、心脏病、冠状动脉旁路手术、慢性肾衰竭、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风、爆发性肝炎、严重烧伤等。这种“一揽子”大病保险所带来的主要问题是:(1)不能恰好满足投保人的保险需求。人们是害怕有病的，轻者损财误工，重者使人丧生，它以平等的裁决分配给每一个家庭和每一个人。可以说人人对大病保险都有需求，但是具体的需求是不一样的，有人可能最担心心血管方面的疾病，所以需要对心脏病、四肢瘫痪、脑中风进行保障的大病保险;有人觉得癌症和尿毒症最可怕，所以希望投保只承担这两种疾病的大病保险。但当他们面对“一揽子”大病保险时，则无从选择，要么保单上的疾病全保，要么什么也不保，难以实现自己的愿望。(2)造成投保人保费负担过重，使许多投保者望而却步。人们之所以害怕大病，不仅是因为它给人造成的巨大痛苦或者致人以死命，还在于医疗费用的花销巨大，一般的癌症患者作伽马刀手术需要六次，每刀1.5元，保守估计癌症患者的医疗费支出在10万元以上，至于尿毒症的医疗费花销更是数目惊人，透析、换肾没有几十万元绝对下不来。所以要享有充足的保障，大病保险的保额应在10万元左右，那么，10万元的保额需要多少保费呢,笔者算了一下，如果年龄50岁的人投保，一次缴清需保费5万多元，相当于城镇中等收入家庭两年的收入。保费的沉重性，使许多打算购买大病保险的家庭望而却步。当然有人会说，你如果不想购买“一揽子”大病保险，保险公司也有单一的大病保险，比如防癌保险。不错，有的保险公司确 31 实推出了某种单一的大病保险，但是市场上这种保险毕竟太少，至于两三种大病的组合几乎就没有，这个现状怎么能满足人们的个性化需求呢, 大病保险的缺陷需要尽快加以弥补，其可行的方法是:(1)还大病保险以 )本来的面目，大病保险保的就是大病，患上保单中规定的大病就应该给付。(2尽量使大病保险中对疾病的定义与医学上的定义相一致，使其与人们的常规认识相一致。(3)对大病保险进行改良，具体有两条途径，一是提供“自助餐式”的大病保险，即原有大病保险所承保的疾病种类不变，但投保者可以根据自身的需求从中任选几种大病投保，保费依投保病种及病种的多少而定;二是提供两三种疾病组合的大病保险，每一种组合就是一张保单，投保者可自行选择。 32