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[管理]首次病程记录、入院记录格式
首次病程记录、入院记录格式
制作:西平县人民医院医务科
制作日期:2011年1月 10日
首次病程记录格式说明
一、字体:标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距:单倍行距。
二、日期:年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如:2010年08月05日 09:08
三、首次病程记录首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，主诉。
四、首次病程记录共分病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三块内容，分段书写。
1、病例特点:主要内容为病史、体格检查、辅助检查，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求突出本病例特点。
2、拟诊讨论:主要内容为初步诊断、诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。
附一:
2010年03月26日 15:28 首次病程记录
患者:×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
(一)病例特点:
1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体:体温36.50C脉搏87次,分呼吸23次,分血压130,80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示(2010.03.25.本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
(二)拟诊讨论:
1、初步诊断:右内、外踝骨折并踝关节半脱位
2、诊断依据:
?车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
?环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
?X线示(2010.03.25.本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断:
?踝关节韧带损伤:受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
?病理骨折:少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
(三)诊疗计划:
1、二级护理。
、普通饮食。 2
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。
4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。
5、必要时请相关科室会诊。
6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。
主治医师:×××住院医师:××× 附二:
2010年08月02日 10:00 首次病程记录
患者:×××，女，8岁;左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。
(一)病例特点:
1、小儿女童，慢性病程。
、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽2
等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。
3、查体:双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。
(二)拟诊讨论:
1、初步诊断:左侧腹股沟斜疝。
2、诊断依据:
?左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。
?站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出。
3、鉴别诊断:
?睾丸鞘膜积液:完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。包块不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。
?精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感，透光试验阳性。
(3)睾丸下降不全:隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸。
(三)诊疗计划:
1、三级护理。
2、普通饮食。
3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。 4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。
5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。
主治医师×××住院医师:×××
入院记录
姓 名:(与身份证一致) 出生地:(详细至省市县)
性 别: 职 业: 年 龄: 入院日期: 年 月 日 (时):(分)
民 族: 记录日期: 年 月 日 (时):(分)
婚 姻: 病史陈述者:(他人代述时应注明关系)
主 诉:
现病史:
既往史:
个人史:
婚育史:
月经史:
家族史:父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况、疾病史等。
体格检查
专科情况
辅助检查
检查日期(外院注明该医院名称) 项目 结果
初步诊断
1、
2、
3、
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