核发《广告经营许可证》及归档情况
编号___________
内资广告经营变更登记申请
表
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申 请 人 名 称
住 所_____________________________
广告经营许可证号码_____________________________
法定代表人(负责人)签字____________________
申 请 日 期_____________________________
受 理 日 期_____________________________
说 明
1.在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》
等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法
性承担责任。
3.申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件
的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。
4.申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。
5.申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6.本表封页第一项至第五项和表内“一、二、”由申请人填写，其它由
工商行政管理机关填写。
7.本表当页填写不下时，可复印续填。
中华人民共和国国家工商行政管理局制
一、基本情况
项 目 原 登 记 事 项 变 更 登 记 事 项
名 称
住 所
法定代表人
(负责人)
注册资本
(资金数额)
登记类型
经营范围
营业期限
名称 比例(%) 名称 比例(%) 出资人 (股东)
法定代表人(负责人)签字:
年 月 日
单位盖章 注:“登记类型”按照《关于划分企业登记注册类型的规
定》(国统字[1998]200号)填写。
二、提交的文件、证件情况
序号 提交文件、证件名称 有关情况说明 页数
原 登 记 事 项 核准变更登记事项
审
核
工商行政管理局 年 月 日
意
工商行政管理局
年 月 日
见
工商行政管理局
年 月 日
工商行政管理局
年 月 日
核发《广告经营许可证》及归档情况
许 可 证 号 核 准 日 期 年 月 日
(份) 副 本 号 码 广告许可证副本
发 签 字 领 签
许 许
可 字可 日 期 年 月 日
证 证
人 电 话 日期 年 月 日 人
文件、证件
归档情况
承办人签字:
年 月 日
注:领证人为其法定代表人(负责人)或其授权人。
浙公网安备 33021202002483