山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 民族 近期二寸免冠 毕业学校 正面半身照片 学历 及专业 身份证号码 执业机构名称 通讯地址 邮政编码 联系电话 证书编码 医师 ?临床 ?执业医师 ?中医 资格 级别 类别 ?口腔 证书 ?执业助理医师 ?公共卫生 ? 更正后 原信息内容 信息内容 本人申请签字 签名: 年 月 日 单位审核确认 年 月 日 意 见 县(区、市)生 年 月 日 局意见 市卫生局 年 月 日 意 见 说明:1.本表一式...
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