食品生产许可证变更申请
书
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（仅适用于企业名称、住所、生产地址名称变更、品种明细变化、外设仓库地址变化、保健食品委托生产信息变化等事项）
食品类别：
类别名称：
企业名称： （公章）
联系电话：
联 系 人：
变更事项：□企业名称□住所□生产地址名称 □品种明细□外设仓库地址 □保健食品委托生产信息
申请日期： 年 月 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》
要求
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，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
申请人签字（盖章）： 被指定代表或委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
一、申请企业基本情况
企业名称
住 所
生产地址
省(区、市) 市(地) 区(县) 乡(镇)
路(街道) 号
营业执照注册号
社会信用代码
（身份证号码）
传 真
发证机关
原生产许可证
编号
原生产许可证
有效期
二、变更内容
变更事项
变更前
变更后
企业名称
住所
生产地址名称
品种明细
外设仓库地址
营业执照
注册号
社会信用代码
（身份证号码）
保健食品委托生产信息
法人代表
三、提交的文件资料
目录
工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录
序号
文件资料名称
页数
1
2
3
4
5
企业生产场地
是否迁移
法定代表人签字（盖章） 年 月 日
企业取得生产
许可证的条件
是否发生变化
法定代表人签字（盖章） 年 月 日
浙公网安备 33021202002483