急诊常见病抢救流程

急诊常见病抢救流程 第一节 高 热 护理常规 (1) 病情观察 定时测量体温，注意热型、程度及经过，同时观察呼吸、脉 搏及血压的变化。 (2) 降温措施 开放静脉输液通道,补充电解质;物理降温法;药物降温法。 (3) 舒适护理:口腔护理、 休息 ， 高热者应绝对卧床休息，低热者可酌情 减少活动、 皮肤护理 应协助其改变体位，防止压疮。 (4) 饮食护理 高热时，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或 半流质饮食。鼓励多饮水。 (5) 心理护理 做好心理护理工作。 抢救流程 高热抢救流程见图10-1. 评估: 1(体温超过39?，伴头疼、疲乏、多汗、食欲不振、或出现发热、盗汗、 体重减 轻等症状;2.烦躁不安。3.严重者出现惊厥、呼吸衰竭 初步判断 立即通知医生 高热 紧急处理: 1.保持呼吸道通畅;2.取舒适卧位、保暖;3.建立静脉通道;4.物理降温 确认有效医嘱并执行: 1.遵医嘱给予物理降温;2.补充水和电解质;3.遵医嘱给予鼻饲;4.遵义嘱酌情使用氯 丙嗪与异丙嗪;5.感染者使用抗生素，清除局部感染灶 监测: 1.定时测量体温，高热者应每4小时测量一次;2.观察呼吸、脉搏及血压的变化;3. 观察尿量及治疗效果 保持舒适: 1.保持病室安静、清洁，温度和湿度适宜，卧床休息，减少声光刺激;2.加强基础护 理(皮肤护理、口腔护理);3.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半 流质饮食，多饮水;4.心理支持 第二节 昏 迷 护理常规 1. 病情观察 (1) 观察生命体征、意识、瞳孔缩小、角膜反射及框上压痛反应等。 (2) 安全护理: ? 躁动不安者，加用床挡或保护带。 ? 牙关紧闭、抽搐者，使用牙垫垫于上下磨牙之间，防止咬伤。 ? 经常修剪指甲以免抓伤。 ? 室内光线宜暗，动作宜轻。 ? 给予热水袋时水温不可超过50?,以免烫伤。 (3) 呼吸道护理: 保持呼吸道通畅。 ? ? 呼吸困难、紫绀时给予氧气，必要时行气道切开并按气管切开护理。 ? 每2-3h翻身拍背，避免受凉。预防肺部感染。 2. 皮肤黏膜护理 (1) 压疮预防及护理: ? 床单位保持清洁、干燥、平整。 ? 避免局部长期受压。 ? 保持皮肤清洁干燥。 ? 骨隆起处出现局部红肿、硬块者，可用50%乙醇按摩。 ? 如出现溃破可使用红外线照射以保持创面干燥，每天做好压疮换药。 ? 增加营养摄入以提高机体抵抗力。 (2) 预防口腔感染。 3. 营养护理 昏迷患者一般禁食3-5d，如无不良反应，可正常鼻饲高热量、高营养的流 质食物。 4. 大小便护理 (1) 留置导尿管护理。 (2) 大便护理:便秘时可给予开塞露或清洁灌肠等治疗。 抢救流程 昏迷抢救流程见图10-2 评估: 1.意识及随意运动丧失，处于被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应;2角膜反射、 瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失;3生命体征不稳定，大小便失禁;3出现脑死 亡的临床表现 初步判断 立即通知医生 昏迷 紧急处理: 1.取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅;2吸氧;3留置导尿管;4建立静脉通道 确认有效医嘱并执行: 1. 遵医嘱给予脱水剂降颅内压;2使用抗生素预防感染;3必要时配合做气管切开手 术，做好气管切开手术护理;4禁食3-5d后遵医嘱给予鼻饲;5 .低温冬眠疗法 第三节 咯 血 护理常规 1. 抢救处理 (1) 迅速清除积雪(血块); ? 体温引流:取头低足高位引流，同时轻叩患者胸背部促使咯出凝块;对大咯 血已有窒息征象者立即抱起患者下半身使其倒立，并轻拍背部;尽量采取患侧 卧位。 ? 机械吸引。 ? 充分给氧。 (2) 自主呼吸微弱或消失时，给予呼吸兴奋剂。 (3) 迅速开放静脉输液通道，遵医嘱给予有效止血药。 对反复咯血及大咯血患者可少量多次输血，最好输新鲜全血，以补血容量，增加凝血因子。但输血速度要缓慢，一次不可过多，因输血量过多可增加肺动脉压力而加重出血。 (4) 必要时行纤维支气管镜检查及治疗，检查前应向患者做好解释工作，以 取得配合。术前4h禁食、禁水，术前半小时注射地西泮和阿托品。术后注意有无咯血及咯血加重情况，有咽喉部疼痛及声音嘶哑者可给予雾化吸入或含服口含片。 2. 一般护理 (1) 病情观察: ? 了解咯血频率、咯血量，注意患者能否将血液顺利咯出及其表情有无异常。 ? 痰量及颜色有无改变。 ? 患者有无发冷、发热的感觉。 ? 注意生命体征、意识状态、紫绀、呼吸运动、呼吸及啰音的变化。 ? 疑有感染及时通知医生，并留痰做细菌培养及药物过敏试验，并注意追踪检 查结果。 (2)环境与休息 病室要保持安静，减少会客，病室内禁止吸烟，保持室内 空气新鲜;咯血后及时更换被污染的被服，减少对患者的不良刺激。少量咯血患者可适当休息，大量咯血的患者应绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活动而增加肺运动，加重咯血。 (3)体位 明确病变部位者取患侧卧位，以有利于止血且可避免血流进入半 赌塞健侧气管，以有利于健侧的肺通气，防止吸入性肺炎或肺不张。也可取半卧位，减少下肢及腹腔血液回流，降低肺循环压力，以有利于肺血管收缩。 (4)咯血伴高热者 患侧胸部可置冰袋冷敷，使局部体温度下降，反射性引起肺血管收缩止血。冬天可用沙袋压迫胸部，限制该侧胸廓活动度，利于止血。 (5)饮食 进食营养丰富而易消化的温凉半流质饮食。大咯血患者咯血停止后可食温凉流质饮食，少食多餐，多食富含纤维素的水果蔬菜，保持大便通畅，以免因排便用力而导致再次咯血。禁食辣椒、咖啡、酒类等刺激性食物或饮料。 (6)心理护理 安慰患者，进行必要的心理支持。 抢救流程 咯血抢救流程见图10-3。 评估: 1喉头发痒，自觉有腥味;2血随咳嗽而出，常与痰液混合，颜色是粉红色或鲜红色， 有时带泡沫;3量多可达200-300ml;4恐惧甚至昏倒 初步判断 立即通知医生 咯血 紧急处理: 1.取头低足高位(头部倾斜40?-60?)，引流;2.器械吸引，保持呼吸道通畅;3充 分给氧;4.建立静脉通道;5.备血 确认有效医嘱并执行: 1.遵医嘱给予垂体后叶素及止血剂;2.使用少量镇静剂;3.协助行纤支镜检查与治疗; 4咯血伴高热者患侧胸部可置冰袋冷敷;5支气管动脉栓塞或手术止血 监测: 1.观察生命体征、意识状态、紫绀、呼吸运动、呼吸及啰音的变化;2.观察咯血频率、 咯血的性质、颜色和量;3.做细菌培养及药物敏感试验;4.观察治疗效果及药物不良 反应 保持舒适: 1保持环境安静、清洁，室内禁止吸烟;2加强基础护理，预防压疮等并发症，加强 口腔护理;3进食营养丰富而易消化的温凉半流质饮食;4保持大便通畅;5心理支持 第四节 溺 水 护理常规 1. 病情观察 (1) 测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意意识及外伤的情况。 (2) 注意口、鼻、眼内有无泥沙等异物堵塞，并详查心、肺与腹部情况。 (3) 注意询问在现场的人关于患者溺水时的情况，是淡水还是海水，溺水持 续时间及打捞经过。 (4) 严密观察溺水者的心理状态及情绪变化。 2. 现场急救 (1) 恢复呼吸道通畅: 迅速清除溺水者呼吸道内的淤泥、杂草、呕吐物及口内假牙等。牙关紧闭 ? 的，可按捏两侧颌肌或用开口器撬开口腔，可用手帕或纱布等包住手指将舌拉出口外以防回缩堵塞呼吸道;松解衣服，恢复呼吸道通畅。 ? 倒水 如果溺水者还有心跳、呼吸，但有明显呼吸道被水阻塞时，可先倒水，动作力求敏捷，切勿因此而延误其他抢救措施。具体方法:采用腹部垫高或横置于救护者屈膝部，头部下垂，用手按压其背部，使呼吸道及消化道内的水流出;或抱住溺水者的两腿，腹部放在急救者的肩部并快步行走。 (2)心肺复苏 若溺水者呼吸已停，在保持呼吸道通畅的条件下，立即行口对口(口对鼻)人工呼吸。如心搏停止，行人工呼吸与胸外心脏按压按比例同时进行，以便重建有效循环。 (3)疑有颈椎外伤者，应立即固定颈部。 3. 院内急救 1)保暖，促进血液循环 (迅速脱去浸湿衣裤，擦干身体，注意保暖。可根据 病情进行向心性肢体按摩以促进血液循环。 (2)确保呼吸道通畅 清除呼吸道内残留水分及分泌物后，立即吸氧，必要时 行气管插管，进行间断正压控制呼吸或呼吸末期正压呼吸，以减轻呼吸道 阻力。呼吸偶尔恢复，而呼吸交换量不足时，应及时向医生报告，并改用 同步呼吸机辅助呼吸。 (3)胸外心脏按压 注意观察心电图波形特征，看有无室颤，如有，及时配合 医生行点击除颤，必要时，也可行开胸心脏按压术。 (4)纠正血容量 建立静脉通道，输入高渗糖、甘露醇、血浆等。 (5)溺水者 因胃内大量积水而发生胃扩张，应放置胃管排除胃内容物，必要 时行胃肠减压，以防呕吐及呕吐物误吸引起窒息。患者复苏后应禁食，待 胃功能恢复后逐渐给予饮食，昏迷者应鼻饲。 4.加强护理 加强对肺水肿、肺部感染、急性肾衰竭、脑水肿等并发症的护理。 (1) 肺水肿 密切观察患者的生命体征，遵医嘱护理。 (2) 肺部感染控制 溺水时，由于一些泥沙、杂草、呕吐物等吸入气管，极 易发生肺炎、肺脓肿等。应早期使用抗生素静脉滴注;做好口腔护理; 注意使患者卧于合适的体位，定期翻身叩背协助排痰，清醒者鼓励其咳 嗽、做深呼吸。 (3) 急性肾衰竭 详细 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 24h液体出入量，发现血红蛋白尿通知医生及时 处理，适当增加液体量，使尿量每小时不少于30-50ml. (4) 脑水肿 密切观察患者的生命体征、意识状况和瞳孔变化。及早使用冰 帽降温以使脑复苏。冬季溺水者，复苏后应给予复温，可用热毛巾或电 热褥体外加温，缓慢进行，以免增加氧耗，但头部不能增温。 5.心理护理 溺水者抢救清醒后常伴恐惧、麻木、反应迟钝、淡漠等不同程度的 精神症状，应关心、体贴患者，尤其对有意溺水的应掌握其情绪和心理 变化，进行心理辅导，使其感受到人间温暖，从而配合医疗护理，尽快 康复。 溺水抢救流程见图10-4 评估: ?溺水史;?面部青紫、肿胀、双眼充血、口腔、鼻孔和气管充满血性泡沫;?肢 体冰冷、脉细弱、甚至抽搐、瞳孔散大、呼吸和心跳停止 初步判断 立即通知医生 溺 水 紧急处理: ?将溺水者迅速救出水面;?迅速清除溺水者呼吸道内的淤泥、杂草、呕吐物及口内 假牙等，保持呼吸道通畅;?倒水;?心肺复苏;?颈椎外伤者，应立即固定 颈部;?迅速转送医院，途中不断救护。 确认有效医嘱并执行: ?建立静脉通道，遵医嘱输入高渗糖、甘露醇、血浆等;?放置胃管排除胃内容物， 必要时进行胃肠减压?遵医嘱早期使用抗生素预防感染，必要时进行支气管镜 下灌洗;?及早使用冰帽降温以使脑复苏;?治疗肺水肿 第五节 中 暑 护理常规 1. 病情观察 (1) 测量口温及肛温、脉搏、血压;注意意识、皮肤颜色、温度、湿度;注意 瞳孔大小及对光反应的有无灵敏程度;检查心、肺及腹部情况;注意有无 肌肉抽搐及病理反射等。 (2) 询问发病时的情况 这些情况包括当时所在环境温度、湿度及辐射强度、 通风情况，以及停留时间、劳动强度、有无慢性病、是否长期卧床或正在 产褥期等，了解是何种类型的中暑，以便配合医生进行抢救。 2. 降温措施 (1) 物理降温: ? 将患者置于20-25?通风良好的房间，用30%-50%的酒精，或者4?左右的冰 水、自来水、井水等进行全身擦浴，按摩四肢皮肤，使血管扩张，加速血液 循环，促进散热。在头、颈、腋下、腹股沟大动脉处放冰袋。给予冷水擦浴 时，刚开始时不要用很凉的水，以防寒冷刺激血管收缩，使散热减慢，或引 发寒战，反而使产热增多。 ? 给昏迷、休克、心力衰竭的危重患者降温时，可采用电冰毯降温。昏迷患者 还可采取头部冰槽或冰帽降温，迅速降低颅内高温，尽快恢复患者意识，同 时注意其病情变化。 (2) 药物降温 药物降温与物理降温同时进行效果更好，可用氯丙嗪25-50mg加入生理盐水 (或5%葡萄糖生理盐水)300-500ml内，1-2h内静脉滴注。若在2-3h后体 温无下降趋势，可按上述剂量重复给药，每日总量不超过5mg/kg。必要时可 再加异丙嗪或冬眠合剂等，以加强药效。滴注过程中密切观察血压变化，需 5-15min测量一次，如收缩压降至12kpa以下应停药并向医生报告，及时处 理。 3. 对症处理 (1) 在日射病患者头部置冰袋或冷水敷料。 (2) 热痉挛患者可口服含2盐清凉饮料，重者输入5%葡萄糖生理盐水1000-2000ml或更多。开始时2h内快速输入120滴/分，以后改成80滴/分(有心肺疾病患者，应根据病情决定每分钟滴数)，以补充纳、氯离子和水分，纠正出汗过多导致的血液浓缩于全身肌肉痉挛。也可缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙10-20ml或肌注安定等。 (3) 对于周围循环衰竭者应输入血浆或血浆代用品(如中分子右旋糖酐)，或静脉补给生理盐水、葡萄糖溶液与氯化钾以纠正体内水分与盐类丧失所致血容量不足引起的休克。低钠血症严重者可给予3%高渗盐水100ml，必要时2h后重复1次。年老体弱的患者输液速度不宜过快(16-30滴/分)以防水肿。 (4) 保持呼吸道通畅，充分给氧，危重者可行高压氧治疗，治疗呼吸衰竭者应注射呼吸中枢兴奋剂，如洛贝林、尼可刹米。如有呼吸停止倾向，应做气管插管行人工呼吸。 (5) 脑水肿时，除降温外，还应快速滴注20%甘露醇溶液、速尿等。出现抽搐，可用地西泮和氯丙嗪;抽搐频繁者，可以用10%水合氯醛15ml保留灌肠，异 戊巴比妥0.2-0.4g溶于生理盐水中缓慢静滴，必要时可使用人工呼吸机，以求改善症状。 (6) 对于昏迷者应按时翻身、拍背、吸痰、预防肺部感染和压疮。 (7) 使用保肝、保肾药物，早期使用皮质激素、极化液等。疑有肾衰竭、弥散性血管内凝血或继法感染时应给予相应处理。 中暑抢救流程见图10-5 评估: ?高温环境接触史;?头痛、不安、嗜睡、甚至昏迷;?体温高于38?、面色红潮、 皮肤干热、血压下降、呼吸急促、心率快 初步判断 立即通知医生 中暑 紧急处理: ?迅速脱离高温环境，将患者置于20~25?通风良好的房间，头稍微垫高，脱去患者 的衣裤;?保持呼吸道通畅;?吸氧;?建立静脉通道。 确认有效医嘱病执行: ?遵医嘱给予药物降温;?使用保肝，保肾药物，早期使用皮质激素，极化液等。? 静滴20%甘露醇溶液、速尿等;?输入血浆或血浆代用品 监测: ?监测体温、脉搏、呼吸、血压;?注意意识、瞳孔情况;?记录24H液体出入量; ?观察治疗效果与药物不良反应。 保持舒适: ?让患者安静休息，翻身、拍背、吸痰，预防肺部感染和压疮;?患者头部置冰袋或 冷水敷料，按摩患者的四肢及躯干，促进散热;?口服含盐清凉饮料;?心理 支持。 第六节 休 克 护理常规 1( 病情观察 观察意识与表情;观察脉搏与血压的变化;观察呼吸的频率与深度;观察皮 肤黏膜的颜色、湿度与温度以评估末梢循环状况;观察尿量、伤口情况与体 温。 2.体位 仰卧中凹位，上身抬高15?，下肢抬高20?，这样在增加回心血量的同时 也有利于维持呼吸循环功能。 3.维持呼吸功能，改善缺氧状况 清除患者呼吸道血块、异物、分泌物等，保持呼吸道通畅，头偏向一侧或置 入通气管以免舌后坠。给氧以减轻组织缺氧状态，流量4-8L/m in，多采用 鼻导管或面罩给氧，必要时面罩加压给氧以增大潮气量。出现呼吸困难时， 及时行气管插管或气管切开术做人工辅助呼吸，协助患者咳嗽、吸痰，及时 吸除呼吸道分泌物。 4. 输液护理 (1)早期建立输液通道，尽快补充血容量 对于休克伤员的输液，应先快后慢， 选用粗大针头、多通路、提高输液瓶高度及加压输液等方法使液体迅速输 入。若休克严重，静脉已萎陷，穿刺确有困难，可行静脉切开术以免耽误 抢救时机。有条件的对严重休克患者可行中心静脉压测定，以了解血流动 力学状态，从而估计休克状态、右心功能、输液速度，衡量治疗效果，以 便输入高渗或刺激性较强的液体，如氯化钾溶液。 (2)纠正酸中毒 由于组织缺氧，体内酸乳、丙酮酸堆积若不予以纠正，及时 补液和用血管活性药物，休克仍难以缓解，故可使用碱性溶液，如5%碳酸 氢钠溶液、11.2%乳酸钠溶液等。 (3)使用血管活性药物: ?使用血管扩张药之前应补充血容量。 ?心率大于120次/分者忌用异丙嗪肾上腺素以免引起心律失常。 ? 使用血管活动性药物应注意从小剂量开始，停药时逐渐减量，以防血压骤降。应用升压药时应用升压药应从最低浓度、慢速开始，每5min测血压一次，待血压平稳与全身情况好转后改为15-20min测一次，并按药量浓度与剂量计算滴数，在患者感到头痛、头晕、烦躁不安时应立即停药。 ? 使用血管收缩药如去甲肾上腺素，切忌药液渗出血管引起皮肤坏死。 (4)改善心脏功能 重度休克可使心脏功能降低。如经上述补液、纠正酸中毒、使用血管活性药物，休克仍未好转，血压较低而中心静脉压升高，反映心功能受累明显，可选用洋地黄剂如西地兰以增强心肌收缩力，增强心搏血量。 ? 体位 将患者上半身抬高15?，下肢抬高20?，这样在增加回心血量的同时 也有利于维持呼吸循环功能。 ? 保温 休克患者因周围循环衰竭，体温常低于正常，有四肢厥冷症状，应盖 棉被或毛毯保暖。被盖应轻暖，忌压盖过重，但不宜用热水袋加温， 因热水袋能使周围血管扩张，加重休克，加温过度还可增加组织氧耗 量，增强分解代谢，但一般不要求将体温降得过低(低温治疗除外)， 一般维持在37-38?即可。 5. 止血及妥善包扎伤口 对于有活动性出血者应立即止血。一般外出血多采用加 压包扎法，少用或慎用止血带止血法，对骨折者加以固定制动，对开放 性胸部伤应及时实施密封包扎。 6. 镇静止痛 酌情使用镇静或镇痛药物。疼痛剧烈时，可给予肌注或静注吗啡 5-10mg。但严重的颅脑损伤或胸部损伤伴有呼吸困难的伤员禁用或慎 用。 7.预防压疮 休克的患者病情重，多卧床，应保持床单整洁干燥，定时翻身拍背， 保护好受压部位，做好皮肤护理。 8.心理护理 对烦躁不安不合作者，应体谅劝解，温和耐心地加以抚慰。如果患 者意识模糊，则应避免在患者面前谈论危重病情，以免给患者增加恶性 刺激。同时适当向家属讲解病情，安抚其情绪，使家属共同配合医疗护 理。 休克抢救流程图见图10-6 评估: ?精神紧张、兴奋或烦躁不安，严重时出现意识模糊、昏迷;?皮肤苍白、四肢发 冷、心跳及呼吸加快、尿量减少甚至无尿。?全身各器官、各系统的脏器功 能损伤。 初步判断 立即通知医生 休 克 紧急处理: ?迅速建立静脉通道;?保持呼吸道通畅;?取仰卧中凹位，保暖;?吸氧;?对于 外伤者予以止血，包扎，固定。?留置导尿管;?备血。 确认有效医嘱病执行: ?遵医嘱尽快补充血容量，穿刺确有困难的，可行经脉切开或中心经脉置管术。?纠 正酸中毒;?使用血管活性药物。?使用洋地黄等强心剂;?使用镇静，止痛 剂;?病因治疗。 监测: ?观察生命特征，意识，瞳孔的变化;?观察皮肤，黏膜的颜色，湿度与温度以评估 末梢循环状况。?观察尿量，伤口情况。?中心经脉压等血流动力学的监测 保持舒适: ?让患者安静休息。?定时翻身拍背，预防压疮。?加强基础护理，协助患者在床上 排便。?心理支持。 第七节 哮喘持续状态 护理常规 1. 病情观察 (1) 严密观察哮喘发作的前驱症状，如发现患者情绪紧张、打喷嚏、干咳、咽及眼部作痒等黏膜过敏表现，发现呼吸道感染症状和体征及自述胸部有压迫窒息感，需及时采取有效措施，预防发作。 (2) 严密观察生命体征及其他病情变化，如发现患者连续讲话时严重障碍，只能用手势、点头、摇头示意，心率增快到超过100次/分，并出现脉数、胸锁乳突肌收缩加强等表现，说明已处于重症期，应加强护理。 (3) 哮喘持续状态发作以夜间较多，故夜晚应随时巡视病房，以便及时发现病情变化，采取相应措施。 2. 对症处理 (1) 迅速解痉: ? 静脉内使用茶碱药物 氨茶碱250mg加入100-150ml 5%葡萄糖溶液静脉滴 注，1h内滴完，以后以250mg+500ml 5%葡萄糖溶液持续静脉滴注6h左右， 1d氨茶碱总量不超过1g.也可用二羟丙茶碱(喘定)250mg经输液管莫菲管 滴入，必要时4-6h重复一次，1d总量不超过1.5g,其解痉力不如氨茶碱，但 其副作用小且较平和，适合老年患者。 ? 使用-受体兴奋剂 可用沙丁胺醇(沙西胺醇)1mg加入100ml 5%葡萄糖溶 液30-60min内静脉滴注，必要时6-8h重复一次，或用速效β -受体激动剂气 雾吸入沙西胺醇、特他林等，6-8h一次，每次100-200mg。 ? 使用肾上腺皮质激素 地塞米松5-10mg经莫菲管静脉滴入一次，以后可6-8h 重复一次，每日剂量控制在20-30mg内。 (2) 加强祛痰、排痰、吸痰、雾化吸入扥使呼吸道通畅的措施。 (3) 氧疗及机械通气治疗 对于一般患者给予鼻导管(或鼻塞)吸氧，早期吸氧浓度为29%-35%，氧流量为2-3L/min。但当病情持续不缓解，发生二氧化碳潴留、血pH值下降，出现?型呼吸衰竭时，不但要控制吸氧浓度和给予低流量氧(即吸入氧浓度为25%-29%，氧流量为1-2L/min)，必要时还需要采用机械通气治疗。 (4) 维持水、电解质及酸碱平衡 根据每日的出入量，充分保证每日液体入量和能量摄入。根据血气分析、PH值监测结果补充碱性溶液，以纠正酸中毒。严重电解质紊乱的患者多出现精神差、无力与食欲差，应及时发现并进行调整。 (5) 预防与控制感染 严重哮喘发作的患者，因呼吸道阻塞、排痰不畅或大量激素的使用，容易引起肺部继法感染，应注意预防和控制。 哮喘持续状态抢救流程见图10-7 评估: ?发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。?咳嗽，喘息，胸闷，咳痰等。?被迫采取坐位或 呈端坐呼吸，咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。?持续24H以上，严重者出现意 识障碍，呼吸衰竭 初步判断 立即通知医生 哮喘持续状态 紧急处理: ?取半卧位;?保持呼吸道通畅。?吸氧;?建立经脉通路。?做好机械通气，气管 插管的准备 确认有效医嘱并执行: ?遵医嘱给予解痉治疗;?雾化吸入治疗。?抗感染治疗。?纠正水，电解质及酸碱 平衡失调。?使用受体激动剂，皮质激素。 监测: ?严密观察哮喘发作的前驱症状。?严密观察生命体征及其他病情变化。?发作以夜 间较多，故夜晚应随时巡视病房。?记录24H液体出入量;?监测血气分析。 保持舒适: ?保持病室安静，清洁，注意保暖。?预防交叉感染，减少探视。?做好基础护理。 ?补充营养和水分。?提供健康教育(针对诱发发作的因素和并发症进行预防， 如及时脱离致敏环境等)。?心理支持。 第八节 有机磷农药中毒 护理常规 1. 密切观察生命体征及神志变化 多数患者中毒后即出现意识障碍，有些患者入院时意识清楚，但随着毒物的 吸收而很快出现昏迷。需严密观察患者的意识变化，以准确判断病情。观察 药物的副作用及反跳现象。 2. 迅速清除毒物 1) 离开 立即清理现场，脱去污染衣服，用肥皂水或3%碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤、 毛发等。渐入眼内的毒物也可以用清水或2%碳酸氢钠、生理盐水等。 2) 口服中毒者应立即彻底洗胃 (1)洗胃 应尽早、彻底，方法如下。 ?用口服洗胃法，该法仅限于神志清楚、主动配合的患者。 ? 用胃管洗胃法，该法经口腔插管达到洗胃的目的，用于昏迷患者。取头低左 侧卧位，头转向一侧，胃管进入食管插入45-50cm,即至胃内，有胃管注入适 量空气，同时在胃内听到气过水声，将胃管固定，每次灌洗液300-500ml,反 复灌洗，直至洗出液体澄清、无色、无味。测胃管时，要先将胃管尾部夹住， 以免在拔管过程中管内液体流入气管内。 (2)洗胃液用清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒忌用)或1:5000高锰酸钾 溶液(对硫磷中毒忌用) 3)导泻 在催吐、洗胃之后，应导泻，使已进入肠道的毒物尽快排泄。其方法如下。 (1) 硫酸钠20-40g，溶于生理盐水100-200ml，洗胃后口服或经胃管灌入。 (2) 硫酸镁20-40g，方法同硫酸钠，但因有中枢神经系统抑制，肾功能不全的 禁用。 (3) 20%甘露醇250ml口服或胃管灌入。 3. 使用解毒剂 (1) 迅速建立两条以上的静脉通道，遵医嘱补液。 (2) 胆碱酯酶复能剂能恢复被抑制的胆碱酯酶活性，解除烟碱样作用较为明 显。氯5解磷定0.5-0.75g肌肉注射，必要时2-4h重复给药0.5g，直至肌 颤消失。或用碘解磷定1-1.5g稀释后静脉注射，继以2.5g溶于100ml液 体中静脉滴注。 (3) 使用阿托品等抗胆碱药对毒蕈碱样症状:阿托品剂量可根据病情每 10-30min或1-2h给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现‘‘阿 托品化”表现为止。阿托品化的指标是瞳孔扩大，结膜充血，口干、皮肤 干燥，颜面潮红，肺部湿罗音基本消失，心率加快。在阿托品使用过程中 应密切观察患者的全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。 4. 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物，给氧。必要时给予呼吸兴奋剂，气管插管和人工呼吸。 5. 对症处理 如发生脑水肿，给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注。有肺水肿者，将氧气通过45%酒精吸入。对抽搐的患者，可用水合氯醛15-20ml灌肠或地西泮10mg 肌肉注射或静脉注射。 6. 入院治疗 病情稳定后收入院治疗。 抢救流程 有机磷农药中毒抢救流程见图10-8 评估: ? 口服、喷洒有机磷农药史，散发大蒜味;?平滑肌收缩、腺体分泌增加、瞳孔收缩、恶 心、呕吐、腹痛、腹泻等;?肌肉纤维震颤或抽搐，晚期转为肌力减弱或肌麻痹等;?头 痛、头晕、烦躁不安、谵语等兴奋症状，严重时出现言语障碍、昏迷和呼吸中枢麻痹;? 心率、血压异常 初步判断 立即通知医生 有机磷农药中 毒 紧急处理: 紧急处理:1.迅速清除毒物(立即离开现场，脱去污染衣服，清洗全身，口服中毒者应 立即彻底洗胃，导泻);2.保持呼吸道通畅;3迅速建立两条以上的静脉通道， 4吸氧;5，备好呼吸机 确认有效医嘱并执行: 1遵医嘱早期、足量、联合、重复使用解毒剂(阿托品、解定磷、解磷注射液);2对 症治疗;必要时使用呼吸机辅助呼吸;4遵医嘱导尿;5补液、补钾，维持水和电解质 平衡;6使用抗生素预防感染 监测: 1密切观察生命体征及神志、瞳孔变化;2严密观察用药效果，注意区别阿托品化与阿 托品中毒3密切观察病情，防止发生反跳与猝死;4记录24h液体出入量 保持舒适: 1保持病室安静、清洁;2加强基础护理、预防并发症;3补充营养和水分;4加强安 全管理，烦躁者加床档5进行健康教育(合理喷洒农药，防止发生误服与自杀);6心 理支持 第九节 糖尿病酮症酸中毒 护理常规 1. 取样送检 取静脉血送实验室检查。 2. 建立静脉通道，补液 (1) 补液种类，首先选用生理盐水 (2) 补液的总量一般按患者体重发热10%估算，补液速度按照先快后慢的原则。 (3) 严密监测中心静脉压，根据中心静脉压来调整输液速度，特别是对老年及有心脏病的患者，要防止出现心理衰竭。 (4) 监测每小时尿量，尿量是衡量患者失水状态及肾功能的简明指标，当尿量超过40ml/h时，提示失水已改善;当尿量超过120ml/h时，应减慢输液速度。 3. 胰岛素治疗的护理 (1) 采用小剂量胰岛素疗法。 2) 给药方法:将药液加入液体中静脉滴注，有条件时最好采用输液泵调节，( 并详细记录使用时间及剂量。 (3) 每1-2h抽取血、尿标本1次，根据检测结果，随时调整胰岛素的用量，避免出现低血糖昏迷。 4. 补钾 可在补液及使用胰岛素的同时补钾。 (1) 补钾过程中严密观察尿量的变化。 (2) 补钾同时应进行心电监护及血钾浓度的监测。 (3) 当患者清醒后，一般仍宜口服钾盐两天。 5. 观察病情 严密观察患者神志变化、瞳孔大小和光翻身、呼吸、血压、心率、出入液量，并做详细记录。 6. 加强基础护理 (1) 口腔护理每日2次，可用生理盐水、3%过氧化氢。口唇涂甘油预防干裂。 张口呼吸者，用双层纱布覆盖口部，避免口腔及呼吸道黏膜干燥。 (2) 保持会阴和尿道口清洁 留置导尿，女患者每日做会阴冲洗2次，导尿 管每4h开放1次，每日用1:5000呋喃西林溶液冲洗膀胱2-4次，每日 更换1次尿袋。 (3) 加强皮肤护理，预防压疮 每2-3h翻身一次，并做局部按摩，每日均需 行温水擦浴。保持床单清洁、干燥、平整无皱折。 7. 健康指导 糖尿病酮症酸中毒是一个可反复发作的综合征，医护人员应给予 患者一定的健康指导，以预防再次发作。 (1) 糖尿病患者应经常监测血糖、尿糖及尿酮体，以便及早发现高血糖并及时 治疗。 (2) 指导患者如何发现病情变化，找出本病的诱因，预防各种感染。 3) 加强体育锻炼，制定饮食计划，三餐饮食按计划定时定量进餐。 ( 抢救流程 糖尿病酮症酸中毒抢救流程见图10-9 评估: 1有糖尿病病史，并有感染、胰岛素治疗不当等诱发因素存在;2多尿，烦渴多饮和乏力，食 欲减退，恶心，呕吐;3头痛，嗜睡，烦躁，呼吸深快，呼吸中有烂苹果味，严重失水，尿量减少，嗜睡甚至昏迷;4血糖为16.7-33.3mmol/L，血酮为4.8mmol/L以上，尿糖，尿酮阳性， 水、电解质平衡失调 初步判断 立即通知医生 糖尿病酮症酸中毒 紧急处理: 1迅速建立静脉通道补液;2保持呼吸道通畅3吸氧4心电监护 确认有效医嘱并执行: 1遵医嘱补液，2h内输入1000-2000ml(注意心功能)，第2-6h输入1000-2000ml，第 8-12h输入2000-3000ml;第一天总量为4000-5000ml，血糖降至13.9mmol/L时换输5% 葡萄糖(每3-5g葡萄糖1u胰岛素);2给予胰岛素治疗，同时补钾;3纠正酸碱、水、 电解质平衡失调;4使用抗生素预防感染;5处理诱因与并发症 监测: 1严密监测血糖的变化;2监测中心静脉压;3监测每小时尿量;4严密观察患者神志 变化、瞳孔大小和光反射、呼吸、血压、心率、出入液量 保持舒适: 1保持病室安静、清洁;2加强基础护理(口腔护理、皮肤护理);3健康指导(监测血 糖、尿糖及尿酮体，预防各种感染，加强体育锻炼，制定饮食计划，防止复发);4烦 躁者加强安全管理，烦躁者使用床档;5心理支持 第十节 低血糖昏迷 护理常规 (1) 留取标本 立即留取血标本，立即检测血糖。 (2) 饮食 协助吞咽，给患者喂糖水。 (3) 昏迷患者护理: ? 立即建立静脉通道，推注50%葡萄糖液40-60ml。为防止低血糖反复发作，最好再持续静脉滴注10%葡萄糖，直到患者清醒，血糖正常。 ? 定期检测血糖，每2h查血糖一次。 (4)病情观察 严密观察患者意识、面色、呼吸的变化、每半小时测一次生命体征，发现异常立即与医生取得联系。 (5)卧床休息 低血糖发作时患者应绝对卧床休息，给氧吸入，保持呼吸道通畅。 (6)健康指导: ?降糖药物引起的低血糖昏迷 应重新审查胰岛素及口服降糖药的用量和时间，指导患者正确用药。 ?肿瘤导致的低血糖昏迷 胰岛素β细胞瘤和各种胰岛素肿瘤导致的低血糖昏迷，手术是首选的根治方法。应建议患者尽早手术摘除肿瘤，对于不具备手术条件的患者应采取药物治疗。给予高糖饮食，提高血糖水平。必要时晚上睡觉前加餐，防止清晨空腹时低血糖发作。 ?功能性低血糖导致的昏迷 应保持心情舒畅，避免神经刺激，同时注意加强体育锻炼，小量多餐，适当提高蛋白质和脂肪量，减少糖量，进较干食物，从而避免餐后高血糖反应性低血糖的发生。 抢救流程 低血糖昏迷抢救流程见图10-10 评估: 1饥饿感、软弱无力、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、脉快、肢体颤抖;2情绪激 动、幻觉、嗜睡甚至昏迷等意识障碍;3成人血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl) 初步判断 立即通知医生 低血糖昏迷 紧急处理: 1清除气道异物，保持气道通畅;2呼之无反应，无脉搏者给予心肺复苏;3快速检测 血糖，确认血糖低于2.8mmol/L;4可口服者，口服50%葡萄糖100-200ml，甚至可给 予糖类饮食、饮料;5建立静脉通道;6吸氧;7给予心电监护 确认有效医嘱病执行: 1遵医嘱给予50%葡萄糖液50-100ml静脉注射，继而用10%葡萄糖持续静脉滴注(可 能需要20%或30%葡萄糖);2无效或无法建立静脉通道者，给予胰高血糖素1-2mg皮 下或静脉注射、肌肉注射;3对于烦躁、抽搐者或给予地西泮5-10mg静脉注射;4给 予氢化可的松或者地塞米松静脉滴注;5病因治疗 监测: 1严密监测血糖的变化;2监测生命体征、神志、瞳孔、血氧饱和度;3观察尿、便情 况;4记录24h液体出入量;5观察治疗效果 保持舒适: 1保持病室干净、清洁，平卧休息;2加强基础护理(口腔护理、皮肤护理、);3对于 抽搐者，注意保护患者，以防外伤;4健康指导(注意加强体育锻炼，小量多餐，适当 提高蛋白质和脂肪量，减少糖量，进较干食物，从而避免餐后高血糖反应性低血糖的 发生);5心理支持 第十一节 甲状腺功能亢进危象 护理常规 1急救处理 (1) 昏迷患者首先要保持呼吸道通畅，给予吸氧。 (2) 建立静脉通道，进行中心静脉监测。甲亢危象患者每天的能量代谢很高， 并由于发热、出汗、呕吐和腹泻消耗大量液体，因此需每天大量补液， 纠正电解质紊乱，可根据中心静脉压监测及尿量来决定补液量，如患者 能饮水，应鼓励患者自己饮水。 (3) 遵医嘱抽取血标本查血常规、血电解质、尿素氮、肌酐、血清谷丙转氨 酶血糖T3及T4等。 (4) 遵医嘱药:对于昏迷不能口服给药的患者，最好上鼻饲管，将药物磨碎 后鼻饲给药。 2.病情观察 (1)每半小时测一次生命体征并记录 (2)密切观察患者的意识和变化 (3)持续心电监护、监测心电图变化。 (4)昏迷患者留置导尿，详细记录出入量。 (5)用药过程中严密观察患者有无变态反应及中毒反应，发现异常及时通知医 生。 6)严密观察腹泻、呕吐、脱水状况的改善情况。 ( 3.高热护理 高热时甲亢危象与重症甲亢的重要鉴别点:甲亢危象的患者体温急剧上升，高 热达39?以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，脸色苍白，脱水。具 体护理方法如下。 (1) 采用物理降温，酒精擦浴腋下、腹股沟，头部放置冰袋。 (2) 对于病情特重者采用人工冬眠疗法。 (3) 密切观察并详细记录降温效果。 (4) 对高热昏迷患者应加强口腔护理，每天用生理盐水行口腔护理2-3次。 4.加强基础护理，预防感染 感染是危象的常见的诱因，危象易伴发感染。具体护理方法如下; (1) 及时为患者更换衣服、床单，动作敏捷，避免不必要的暴露，防止受凉。 (2) 保持皮肤清洁，排便后局部拭静，用温水洗后局部涂无菌凡士林保护。 (3) 加强尿道周围的清洁，每天行膀胱冲洗并更换一次性尿袋。 (4) 遵医嘱使用抗生素。 5.休养环境 将患者安置在安静、光线较暗的单人房间，绝对卧床休息，限制探访、交谈，避免声光刺激。加强精神护理，解除患者精神紧张。患者处于兴奋状态、烦躁不安时可适当给予镇静剂。 6.营养 加强营养的供给，给予高热量、高蛋白、高纤维素的饮食，鼓励患者多饮水。对昏迷患者给予鼻饲。 抢救流程 甲状腺功能亢进危象抢救流程见图10-11。 评估: 1甲亢患者，体温急骤上升，高热39?以上，心动过速，常达160次/ 分 以上;2谵忘，嗜 睡，最后昏迷;3恶心，频繁呕吐，腹痛，腹泻突出，黄疸;4水、电解质紊乱，约半数有低 血钾症， 约1/5有低血钠症 初步判断 立即通知医生 甲状腺功能亢 进危 象 紧急处理: 1保持呼吸道通畅;2吸氧;3建立静脉通道;4给予物理降温;5上心电监护;6留置 导尿管;7采集血标本 确认有效医嘱并执行: 1抑制甲状腺激素合成(丙硫氧嘧啶、复方碘口服液、血液透析、滤过或血浆置换);2 降低周围组织对甲状腺激素的反应(普耐诺尔、利血平、胍乙啶、氢化可的松);3烦 躁者给予镇静剂;4纠正水和电解质紊乱;5使用抗生素 监测: 1严密观察病情，监测生命体征、意识的变化;2中心静脉监测;3监测心电图变化;4 详细记录24h液体出入量;5用药过程中严密观察患者有无变态反应及中毒反应;6观 察腹泻、呕吐、脱水状况的改善情况 保持舒适: 1绝对卧床休息，保持环境安静，减少不良刺激;2加强各项基础护理，预防感染;3 对谵忘躁动者注意保护，防止外伤;4健康指导(每日饮水量不少于2000ml，给予高 热量、高蛋白、高纤维素饮食，昏迷患者给予鼻饲);5心理支持