医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表医疗广告审查申请表附件1: 申请受理号医疗广告审查申请表申请日期: 年月日医疗机构发证卫生第一名称行政部门法定代表人《医疗机构执业 (主要负责人) 许可证》登记号身份证号校验有效期壹年/叁年(自年月日起，至年月日止) 医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编 ?影视 ?广播 ?报纸 ?期刊广告时长发布媒体类别 ?户外 ?印刷品 ?网络秒 (影视、声音) ?其他 ...

医疗广告审查申请表附件1: 申请受理号医疗广告审查申请表申请日期: 年月日医疗机构发证卫生第一名称行政部门法定代表人《医疗机构执业 (主要负责人) 许可证》登记号身份证号校验有效期壹年/叁年(自年月日起，至年月日止) 医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编 ?影视 ?广播 ?报纸 ?期刊广告时长发布媒体类别 ?户外 ?印刷品 ?网络秒 (影视、声音) ?其他提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名: 医疗机构,盖章, 年月日 ,注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表, ,页码:2-1, 申请受理号医疗广告成品样件表提交日期: 年月日医第一名称疗地址机构机构类别执业许可证登记号情法定代表人(主要负责人) 联系电话况 ?影视 ?广播 ?报纸 ?期刊 ?户外拟发布媒体类别 ?印刷品 ?网络 ?其它-------------------------- 广告成品样件粘贴处: (医疗机构盖章) (审查机关盖章) 注:1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 ,页码:2-2,

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