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H7N9诊疗方案.doc

H7N9诊疗方案

不愛我就離開我_
2019-06-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《H7N9诊疗方案doc》,可适用于医药卫生领域

人感染HN禽流感诊疗方案(版)人感染HN禽流感是由甲型HN禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病,其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS),甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,中西医并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。我国部分省市人感染HN禽流感病例呈散发分布,相互之间没有流行病学关联,流行病学的主要特征没有变化,分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。一、病原学流感病毒属正粘病毒科,病毒颗粒呈多形性,其中球形直径~nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为个H亚型(H~H)和个N亚型(N~N)。禽流感病毒属甲型流感病毒属,除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为HN、HN、HN、HN、HN、HN、HN、HN等,近些年主要为HN禽流感病毒。HN禽流感病毒为新型重配病毒,编码HA的基因来源于HN,编码NA的基因来源于HN,其个内部基因来自于两个不同源的HN禽流感病毒。与HN禽流感病毒不同,HN禽流感病毒对禽类的致病力很弱,在禽类间易于传播且难以发现,增加了人感染的机会。禽流感病毒普遍对热敏感,加热至℃分钟或℃分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强,在℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力年以上。二、流行病学(一)传染源。为携带HN禽流感病毒的禽类。目前,大部分为散发病例,有数起家庭聚集性发病,尚无持续人际间传播的证据,应警惕医院感染的发生。(二)传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染或通过接触病毒污染的环境感染。(三)高危人群。在发病前天内接触过禽类或者到过活禽市场者,特别是中老年人。三、发病机制和病理人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α,型受体(人流感病毒受体)人类肺组织分布有唾液酸α,型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α,型受体。HN禽流感病毒可以同时结合唾液酸α,型受体和唾液酸α,型受体,但H血凝素与唾液酸α,型受体亲合力更高,较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞,病毒可持续复制,重症病例病毒核酸阳性可持续周以上。HN禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,如干扰素诱导蛋白(IP)、单核细胞趋化蛋白、白细胞介素和(IL,IL)等,导致全身炎症反应,可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变,肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。四、临床表现潜伏期多为天以内,也可长达天。(一)症状、体征。肺炎为主要临床表现,患者常出现发热、咳嗽、咳痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速,多在发病~天出现重症肺炎,体温大多持续在℃以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。少数患者可为轻症,仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。(二)实验室检查。血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,肌红蛋白可升高。病原学及相关检测。采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液)送检,下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。()核酸检测:对可疑人感染HN禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸,直至阴转。()甲型流感病毒通用型抗原检测:呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测HN禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染HN禽流感病例,应尽快送检呼吸道标本检测核酸。()病毒分离:从患者呼吸道标本中分离HN禽流感病毒。()血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清HN禽流感病毒特异性抗体水平呈倍或以上升高。(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速,常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。(四)预后。人感染HN禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。五、诊断与鉴别诊断(一)诊断。流行病学史。发病前天内,有接触禽类及其分泌物、排泄物,或者到过活禽市场,或者与人感染HN禽流感病例有密切接触史。诊断标准。()疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现,尚无病原学检测结果。()确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。()重症病例:符合下列项主要标准或≥项次要标准者可诊断为重症病例。主要标准:①需要气管插管行机械通气治疗②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准:①呼吸频率≥次分②氧合指数≤mmHg(mmHg=kPa)③多肺叶浸润④意识障碍和(或)定向障碍⑤血尿素氮≥mmolL⑥收缩压<mmHg需要积极的液体复苏。易发展为重症的危险因素。()年龄≥岁。()合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。()发病后持续高热(T≥℃)。()淋巴细胞计数持续降低。()CRP、LDH及CK持续增高。()胸部影像学提示肺炎快速进展。(二)鉴别诊断。主要依靠病原学鉴别诊断。六、治疗(一)隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。(二)对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。(三)抗病毒治疗。对怀疑人感染HN禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。抗病毒药物使用原则。()在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。()抗病毒药物应尽早使用,无需等待病原学检测结果。抗病毒药物。()神经氨酸酶抑制剂:①奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量每次mg,每日次,疗程~天,重症病例剂量可加倍,疗程可适当延长。岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药(宜选择儿童剂型)。②帕拉米韦(Peramivir):重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量为~mg,静脉滴注,每日次,常规疗程~天,可根据临床需要调整。③扎那米韦(Zanamivir):适用于岁以上人群。每日次,间隔小时每次mg(分两次吸入)。不建议用于重症或有并发症的患者。()离子通道M阻滞剂:目前监测资料显示所有HN禽流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议使用。(四)中医药辨证论治。热毒犯肺,肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。症状:发热,咳嗽,甚者喘促,少痰,或头痛,或肌肉关节疼痛。舌红苔薄,脉数滑。治法:清热解毒,宣肺止咳。参考处方和剂量:银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花g、连翘g、炒杏仁g、生石膏g

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