1二级医院评审细则院感部分

1二级医院评审细则院感部分 二级综合医院等级评审细则院感部分 评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评价要点 自评结果 支持材料 支持材料目录: 【C】 1.xxx任职红头文件及人事部的2011职称通知 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员～负责医 2.2010、2012院感委员会～2010、2011、2012年院感管理委员会会议记录 院感染管理工作。 3.医院感染管理兼职人员名单 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作 4.医院感染 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、医院感染管理委员会工作制度～医院感染管理职责会议～有会议记录或会议简报 等 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 5.2010医院工作 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ～2011医院工作要点 4.有上述组织的工作制度与职责。 4.19.1.1 6.2011、2012年工作计划～2010、2011工作总结、 5(医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与 依据《医院感染管7、医院感染管理5年规划 安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关 理办法》建立医院8、医院感染管理组织体系 要求～制定工作实施计划并落实。 感染管理组织～负6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 责医院感染管理工【B】符合“C”～并 支持材料目录: 作。 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录 实情况的监督检查～定期召开专题会议～对感染管2、2010.2011.2012医院感染委员会会议记录 理现状进行分析～对存在问题有反馈及改进措施。 3、医疗废物管理会议记录 4、手术部位感染分析改进会议记录 2.对上级主管检查中发现的问题～及时整改～并调5、2011.2012卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整 整完善工作计划和 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。 改材料 6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录 7、院感科对各科室考核绩效 8、院领导提问院感科科长职责简报9、提问各科室兼职人员职责汇总。 支持材料目录: 【A】符合“B”～并 1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单 1.院科两级医院感染组织机构健全～人员配置满 足临床需求～由院长/或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 【C】 支持材料目录: 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分～《医院感染 的预防与控制制度。 管理制度、法律法规基本知识》 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的2、专、兼职人员熟知职责 具体措施～并落实。 1 二级综合医院等级评审细则院感部分 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流 程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理 4.19.1.2 相关制度及要求～并执行。 有相应的规章制【B】符合“C”～并 支持材料目录: 度～将医院感染的1.职能,医务处、护理部等,部门有计划和相关制1、医院感染管理质控原始记录及2011、2012年《医疗质量管理通讯》 预防与控制贯彻于度对科室医院感染管理工作进行指导～保障医院感2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分 所有医疗服务中。 染管理工作落实。 ,科室提供, 3、多重耐药菌督察记录 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情4、2011、2012工作计划、工作总结 5、科室质量改进由科室提供 6、院 况有监督检查～对发现问题及缺陷及时反馈～有持领导提问院感科科长职责简报 续改进措施。 7、提问各科室兼职人员职责汇总 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 持续改进有成效～2年内无重大院内感染暴发责任1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进 事件。 2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进 3、供应室改建总结 4.19.2.1 【C】 支持材料目录: 有医院感染管理培1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训1、材料目录: 训计划、培训大纲计划、培训大纲和培训教材。 1. 2011、2012培训计划 和培训教材～实施2.有培训责任部门～根据不同人员设计相关知识2. 2011、2012培训课件、签名及考核原始试卷 全员培训。 与技能等培训内容～并有考核。 3、医院感染知识考核成绩 3.相关人员掌握相关知识与技能。 【B】符合“C”～并 支持材料目录: 除达到“C”要求外～还应 材料目录: 1.落实培训计划～有完善的培训、考试及考核管理～1、 医院感染培训管理考核标准 相关资料完整。 2. 院感科绩效考核方案 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价 中。 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 除达到“B”要求外～还应 1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进 对培训效果进行追踪与成效评价～培训后的医务人2落实手卫生设施改造 2 二级综合医院等级评审细则院感部分 员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 3手卫生检查反馈与改进 4.19.3.1 【C】 支持材料目录: 医院感染专职人员1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要1.院感科工作人员基本信息表。 2、医院感染监测规范 和监测设施配备符求。 3、检测设施与微生物室共用 合要求～开展目标2.有医院监测计划～有目标性监测、全院综合性4、2011、2012监测计划及监测目录清单 性监测、全院综合监测～监测的目录/清单范围符合《医院感染监测5、医院感染监测小组职责、组织、成员 性监测。 规范》要求。 6、2011、2012年现患率调查方法及调查总结 3.每年开展现患率调查～调查方法规范。 7、2012年细菌耐药监测方法、分析、反馈,每季, 4.科室能按照制度和流程要求～监测《医院感染监8、科室监测记录由科室提供 测规范》要求的全部项目～并有记录。 9、手术部位、ICU目标监测方法 5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标10、室内质控由微生物室提供 本类型。 【B】符合“C”～并 支持材料目录: 1.有医院感染监测记录与分析报告～有失控原1、2011、2012环境监测反馈、病例监测反馈,2011.2012年《医疗质量管 因、处理方法及影响程度分析～提出预防及改进理通信》, 2、2012年B液透析液超标分析、改进 措施。 3、2011年无菌物品监测超标分析、改进 2.职能,医务处、护理部等,部门对数据来源、数4、目标监测、现患率调查总结、分析、改进 据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈～5、2011.7-2012.6ICU目标监测分析、措施改进 对存在的问题进行督促整改。 6、手术部位感染分析、改进 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测1、院感软件正在调试阶段 及分析～其结果对医院感染预防及控制决策提供支 持作用～并取得效果。 4.19.3.2 【C】 支持材料目录: 有重点环节、重点1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与材料目录: 人群与高危险因监测计划～并落实。 1、2011、2012年监测计划及目录清单。 素的监测。对下2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行2、重点科室风险评估 呼吸道、手术部风险评估～并制定针对性的控制措施。 3、《医院制度汇编》重点部门感染防控措施 位、导尿管相关3.手术部位感染,%,按手术风险分类～年手术量～4、手术部位不同风险切口感染率,7-9月份,及原始资料、手术病人切口尿路、血管导管切口感染率数据来源追踪。 感染率,2011、2012年, 3 二级综合医院等级评审细则院感部分 相关血流、皮肤4.重症医学科导管相关性血源感染,CRBSI,千日5、?类切口感染率,2011年, 软组等主要部位感染率,呼吸机相关肺炎,VAP,千日感染率,尿6、目标性监测 (手术切口、ICU等) 汇总及原始资料 感染有具体预防路感染,UTI,千日感染率,工作量～感染率～数7、2011年感染病例汇总 控制措施并实据来源追踪,。 8、2012年每月感染病例汇总 施。,?重点, 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血 管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预 防控制的相关制度与措施～并落实。 支持材料目录: 【B】符合“C”～并 材料目录: 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报 1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供,科告机制～有改进措施。 室医院感染管理手册, 2.职能,医务处、护理部等,部门对科室监测情况 2、2011、2012病例监测反馈 进行定期核查指导～对存在的问题～及时反馈～并 提出整改建议。 支持材料目录: 【A】符合“B”～并 材料目录: 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染 1、ICU目标性监测总结 控制有效。 2、2012.9血透B液检测超标～原因分析、改进措施及效果评价。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危 3、手术部位目标监测总结 险因素监测及分析～满足临床工作需要～对医院决 策提供支持作用～并取得效果。 4.19.3.3 【C】 支持材料目录: 有医院感染暴发1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。 1、医院感染暴发应急预案报告、处置 报告流程与处置预2.有多种形式与渠道～使医务人员和医院感染的2、获得医院感染信息渠道,《医院质量管理通讯》、院内网, 案。 3、医院感染应急预案演练脚本 相关管理人员及时获得医院感染的信息。 4、山东省医院感染暴发报告处置流程 3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效 5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名 措施。 4.按要求上报医院感染暴发事件。 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案 知晓率达到100% 支持材料目录: 【B】符合“C”～并 材料目录: 1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科 4 二级综合医院等级评审细则院感部分 1.2012应急演练预案 室、重点人员情况制定各类演练的脚本～并进行 2.2012应急演练方案 演练。 2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告～对存 在问题有改进措施～相关资料可查询。 3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。 支持材料目录: 【A】符合“B”～并 1、2012医院感染应急演练总结 1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时 2、演练简报 更新修订。 2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追 踪。 4.19.4.1 支持材料目录: 【C】 执行手卫生规范～1、医务人员手卫生规范2、医务人员手卫生基本原则 1.定期开展手卫生知识与技能的培训～并有记 实施依从性监管。 3、医务人员手卫生制度 3、医务人员洗手标准 操作规程 操作规程下载怎么下载操作规程眼科护理技术滚筒筛操作规程中医护理技术操作规程 及图示 录。 ,与3.4.1-2标准4、医务人员卫生手消毒标准操作规程 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生 要求相同, 5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示 用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 6、我院手卫生设施汇总 7、改建手卫生设施的申请 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 8、2012年8、9、10月全院工作人员手卫生知识及“六部洗手法”培训 【B】符合“C”～并 支持材料目录: 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查～有1、2012手卫生知识检查汇总 2、2012年手卫生依从性调查原始材料 整改措施。 3、手卫生操作考核原始试卷 4、手卫生质量评价实施方案 支持材料目录: 【A】符合“B”～并 1、2012手卫生依从性调查结果逐渐提高～普通科室,80%～重点科室,95%。 医务人员手卫生依从性不断提高～洗手方法正确率2、六部洗手法考核准确率100% ?95%。 4.19.5.1 【C】 支持材料目录: 有多重耐药菌医院1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和1、我院感染监测设备设施 2、多重耐药菌感染管理及培训制度 感染控制管理规范控制等各个环节～结合实际工作～制订并落实多重3、多重耐药菌感染预防控制措施 4、MRSA预防控制措施 与程序～实施监管耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 5、VRE感染控制措施 6、铜绿假单胞菌感染控制措施 与改进。 2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施～包括手卫7、接触、飞沫、空气隔离措施 8、医务人员手卫生措施 生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的9、多重耐药菌隔离措施 10、无菌技术操作原则 制度等。 11、多重耐药菌环境消毒与保洁制度 12、医院感染标准预防制度 5 二级综合医院等级评审细则院感部分 3.根据细菌耐药性监测情况～加强抗菌药物临床应13、感染手术应急流程 14多重耐药菌监测报告处置流程 用管理～落实抗菌药物的合理使用。 15、细菌耐药监测预警流程 16、山东省医院感染暴发处置流程 4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA,或耐17、常见多重耐药菌感染患者隔离措施 万古霉素肠球菌,VRE,的控制措施。 支持材料目录: 【B】符合“C”～并 1、多重耐药菌监测方案 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监 2、2012多重耐药菌监测 测～细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员～ 3、多重耐药菌督察记录 并方便查询。 2.有职能,医务处、护理部等,部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查～根据监管情况采取相应改进措施。 支持材料目录: 【A】符合“B”～并 1、2012年细菌耐药性监测分析 1.多重耐药菌医院感染控制有效～抗菌药物使用 2、多重耐药菌管理、分析、整改 合理。 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 4.19.5.2 支持材料目录: 【C】 有多部门共同参与1、多部门协作机制 2、多重耐药管理联席会制度 1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院 的多重耐药菌管理3、多重耐药菌感染控制联席会组织及职责 感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机 合作机制。 4、多重耐药菌目标监测计划及实施方案 制～并有具体落实方案。 5、多重耐药菌隔离措施 2. 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌 6、多重耐药菌环境消毒与保洁制度7、细菌耐药性监测分析 药物敏感性报告。 支持材料目录: 【B】符合“C”～并 1、多重耐药菌联席会会议 1.有医院感染管理部门、微生物实验室,检验部门,、 2、多重耐药菌管理知识督查 药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制 3、多重耐药菌感染管理督导检查结果、分析、改进 度～有牵头部门～分工明确～职责清楚。 2.各部门 信息通报渠道畅通～有对存在问题定期分析、反馈～有持续改进措施。 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 6 二级综合医院等级评审细则院感部分 1.多部门合作机制有效～医院信息系统能够支持相1、2012细菌耐药性监测分析 关信息快捷获得。 2、科室从《医疗质量管理通讯》及院内网获得细菌耐药监测信息 2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌3、前6位细菌耐药趋势图 菌株及其药敏情况～包括全院和重点部门多重耐药 菌的检出变化情况和感染趋势等。 4.19.5.3 【C】 支持材料目录: 有预防多重耐药感对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人1、卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 染措施培训。 员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训2、多重耐药菌感染防控措施培训制度 计划及落实措施。 3、2012培训计划及落实措施 【B】符合“C”～并 支持材料目录: 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以1、2012内网防控多重耐药菌感染具体措施、超级细菌培训 及预防与控制措施等知识培训～相关资料可查询。 2、2011省立医院微生物室金炎主任来我院授课 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 除达到“B”要求外～还应 1、2012多重耐药菌监测趋势总结 有对培训效果追踪总结～多重耐药菌感染预防和控2、多重耐药菌感染追踪检查结果、分析、整改 制有效。 3、考核试卷及成绩 4.19.6.1 【C】 支持材料目录: 有抗菌药物合理1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 1、有抗菌素管理组织 使用的管理组织～2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 2、《医院感染制度汇编》抗菌素管理相关制度 有管理制度。 3.有职能,医务处、护理部等,部门与相关部门共3、抗菌素临床应用专项整治活动方案 同监管的协作机制～各部门职责分工明确。 4、多部门协作制度相关制度 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核～有5、2011抗菌素培训课件 记录。 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合“C”～并 支持材料目录: 1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有1、 2011、2012《医疗质量管理通讯》 促进抗菌药物合理使用考核机制。 2、2012抗菌药物病例检测 2.职能,医务处、护理部等,部门对改进情况进行3、2011、2012抗菌素考核试卷及成绩 监督检查～并落实～对科室存在问题与缺陷改进措 施的落实情况进行督导。 7 二级综合医院等级评审细则院感部分 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 1.有信息化管理措施～提高管理效率和成效。 1、药事管理委员会会议记录,由药剂科提供, 2.抗菌药物合理使用管理组织～对抗菌药物合理使2、《药讯》药品合理使用中提供的信息支持 用有追踪与成效评价持续改进～效果明显。 4.19.6.2 【C】 支持材料目录: 有细菌耐药监测1.有细菌耐药监测及预警机制～并定期,至少每季1、细菌耐药监测与抗菌素临床应用管理的预警机制及制度 及预警机制～各重度,进行反馈。 2、细菌耐药监测预警流程 点部门应了解其前2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生3、多重耐药菌监测、报告、处置流程 五位的医院感染病物名称及耐药率。 4、多重耐药菌目标性监测方案 原微生物名称及耐3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年5、抗菌素使用送检率 药率。 度统计分析。 6、2012细菌耐药性监测分析 4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测7、多重耐药菌管理联席会制度 种类年度统计分析。 【B】符合“C”～并 支持材料目录: 1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。 1、2012细菌耐药趋势 2.职能,医务处、护理部等,部门、药事管理组织2、细菌耐药监测和预警、有干预措施 联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施～并有成效1、联席会会议记录、分析、整改 事实。 2、无感染暴发发生 4.19.6.3 【C】 支持材料目录: 围术期抗菌药物的1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 1、《医院感染制度汇编》抗菌素管理相关制度 预防性使用规范。 2.有?类手术预防性抗菌药物使用规范,品种选2、有围术期抗菌药物的预防性使用规定 择、用药时机、术后停药时间等,明示。 3、有?类手术预防性抗菌药物使用规范,品种选择、用药时机、术后停药 3.相关手术人员均知晓并执行。 时间等,明示 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规4、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定?85%,医务科、药剂 定?85%。 科提供, 5、抗菌素培训及考核 【B】符合“C”～并 支持材料目录: 1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。,参照1、科室质量控制改进～由科室提供～医院感染管理手册 第七章第三节, 2.抗菌药物点评,药剂科提供, 8 二级综合医院等级评审细则院感部分 2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 3、2012年各科室抗菌素使用汇总 3.职能,医务处、护理部等,部门与药事管理组织～ 对落实情况进行追踪与评价～有整改措施。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规 定?90%。 【A】符合“B”～并 达不到要求 1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干 预措施 2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规 定?95%。 4.19.7.1 【C】 支持材料目录: 根据国家法规～结1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 1、《医院消毒隔离技术规范》 合医院的具体情2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术2、《医院感染制度汇编》医院感染管理部分 况～制定全院和不的教育与培训～有培训考核记录。 3、2010、2011、2012培训课件、签名 3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度,如重症医学同部门的消毒与隔4、科室隔离用品汇总 科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、离制度。 5、《聊城市第三人民医院废弃药品包装处置管理办法》 感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等,落实措施 并执行。4.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关 人员知晓上述内容并落实。 【B】符合“C”～并 支持材料目录: 1.有多部门与科室协作管理机制～对消毒与隔离工1、消毒隔离多部门协作制度及消毒隔离工作多部门协调机制 作存在问题与缺陷分析～总结～提出改进措施。 2、与护理部共同对消毒隔离进行管理,见医疗质量管理通讯, 2.职能,医务处、护理部等,部门进行检查、分析、3、2012药剂科、护理部共同下发的文件医疗管理文件 反馈～对存在的问题～进行及时整改。 4、各科室院感质控标准 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 医院消毒与隔离工作制度落实到位～所有医务人员1、 现场检查 防护用品符合国家规定。 4.19.7.2 【C】 支持材料目录: 有满足消毒要求的1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 1、医用耗材、消毒隔离产品证件由设备科提供 合格的设备、设施2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要2、设备检测资料有设备科提供 9 二级综合医院等级评审细则院感部分 与消毒剂。 求～证件齐全～质量和来源可追溯。 3、2012环境监测表 3.定期对有关设备设施进行检测。 4、含氯消毒剂、戊二醛由使用科室提供 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 5、我院消毒消毒、设备消毒剂汇总 【B】符合“C”～并 支持材料目录: 职能,医务处、护理部等,部门对医用耗材、消毒1、2011、2012招标记录设备科提供 隔离相关产品采购质量有监管～对设备设施及消毒2、证件抽查记录 剂检测结果进行定期分析～有总结、反馈～及时整 改。 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 职能,医务处、护理部等,部门、药剂科联合对持1、院感科抽查输液器、透析器、明胶海绵证件记录、分析、整改 续改进的情况进行追踪与成效评价～有记录。 4.19.7.3 【C】 支持材料目录 医院消毒供应中心1.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作1、供应室清洗消毒及灭菌技术规范 2、供应室消毒隔离制度 清洗消毒及灭菌符规范。 3、供应室清洗消毒灭菌监测制度 合规范与标准的要2.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的4、供应室清洗消毒灭菌监测程序与规范、判定标准。 求～有清洗消毒及程序与规范～判定标准。 6、《医院感染制度汇编》 灭菌效果监测的原3.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行 7、消毒供应中心清洗消毒检测程序及判定标准 始记录与报告。 【B】符合“C”～并 支持材料目录: 1.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到1、清洗消毒监测原始记录由供应室提供 位～并有原始记录与监测报告。 2、2011、2012质控督导检查结果、分析、整改及原始记录 2. 职能,医务处、护理部等,部门对落实情况有3、2011、2012环境监测表 4、供应室改建 监管、评价～对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 1.消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。 1、信息系统不支持 2.消毒供应中心质量达到相关规范～灭菌合格率2、2012灭菌物品检测反馈～合格率100% 100%。 4.19.8.1 【C】 支持材料目录 有医院感染监测指1.有医院感染监测指标体系～按照《医院感染监测1、医院感染监测规范 标体系～按照《医规范》,WS/T312-2009,开展监测工作并记录。 2、按照《医院感染监测规范》制订了我院医院感染监测指标体系 院感染监测规范》2.有监测信息收集与反馈渠道～保证信息质量～保3、按照《医院感染监测规范》开展了ICU、手术部位、现患率调查、等检10 二级综合医院等级评审细则院感部分 ,WS/T312-2009,存原始记录文件。 测并有原始记录 开展监测工作并记4、按照《医院感染监测规范》开展了环境微生物学、无菌物品、使用中的 录。 消毒剂等监测 5、监测信息有原始记录 6、已开展监测项目目录 7、环境监测化验单、目标相监测原始资料 8、反馈渠道《医疗质量管理通讯》及院内网 【B】符合“C”～并 支持材料目录 1.医院感染管理组织定期,至少每季度,对监测信1、《医院质量管理通讯》 息进行分析讨论～有会议记录或简报 2、2011年医院感染变化趋势及预警改进措施 2.定期,至少每季度,发布医院感染监测信息～对3、每季度感染风险评估 4、每月环境微生物、无菌物品等检测结果及汇 医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警总 和改进诊疗流程等建议记录或简报。 5、每月各科室医院感染率 6、2012目标监测总结分析 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 医院感染监测指标真实、准确、完整～能为医院1、2010、2011工作总结 2、医院感染病例上报及时 感染管理提供依据～有持续改进医院感染管理工3、穿工作服进会议室、食堂者基本杜绝 作的事实案例。 4、消毒灭菌实现了我院中心供应 4.19.8.2 【C】 支持材料目录 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 按照卫生行政部门1、每年现患率调查输入全国现患率调查网 2、上报全国细菌耐药监测网 的要求上报医院感 染监测信息。 【B】符合“C”～并 支持材料目录 专人负责上报医院感染监测信息～信息经过审核～1、吴怀英上报现患率调查信息 2、钱海英上报细菌耐药监测数据 保障真实、准确。 3.科室分工 【A】符合“B”～并 支持材料目录: 1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制1、2012现患率监测总结分析 2、2012细菌耐药监测总结分析 中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报3、有医院感染管理制度,见医院管理制度医院感染部分,、科室医院感染 告 管理手册,由科室提供, 2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。 4、有医院感染管理质控标准～院感科每月督导检查、有记录、反馈、有效 果评价 11