安徽省淮南市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
单位名称
申请日期
淮南市劳动和社会保障局印制
填 写 说 明
一、 本
表
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用钢笔填写，要求字迹工整清楚，
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
真实。
二、 “医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、 “基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、 最后一栏由淮南市劳动保障行政部门负责填写。
六、 医疗机构向淮南市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、 执业
许可
商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可
证副本（复印件）；
2、 大型医疗仪器设备清单；
3、 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、 符合医疗机构评审
标准
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的证明材料；
5、 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、 军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；
七、 申请书一式三份，淮南市劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构各一份。
单位名称
法人代表
单位地址
邮编
所有制形式
机构类别
机构代码
医疗等级
基本医疗保险管理部门
联系人
联系电话
执业许可证号
单位开户银行
账号
卫生技术人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申请内容
（申请单位印章）
法人代表签字： 年 月 日
劳动保障行政部门审查意见
（印章）
年 月 日
安徽省淮南市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
单位名称
申请日期
安徽省劳动和社会保障局印制
填 表 说 明
一、 该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、 最后一栏由淮南市劳动保障行政部门负责填写。
四、 零售药店向淮南市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：
1、 药品经营许可证、营业执照的副本（复印件）；
2、 药师以上药技术人员的职称证明材料；
3、 药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
4、 药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。
五、 请书一式三份，淮南市劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。
药店名称
营业执照号
法人代表
所有制形式
邮政编码
单位地址
联系人
联系电话
药品经营许可证号
单位开户银行
人员构成
药学技术人员数
其中：
高级职称 中级职称
初级职称
营业人员数
其他人员数
合计
申请内容
（申请单位印章）
法人代表签字： 年 月 日
劳动保障行政部门审查瞥见
(印章)
年 月 日
浙公网安备 33021202002483