双鸭山市口腔医院收费项目及
标准
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填报部门:(盖章) 年 月 日
收费 收费 执收 管理 序号 收费项目 收费性质 收费依据 单位 备注 准准 对象 部门 权限 1. 固定矫治器复诊处置 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 30、00
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2. 活动矫治器复诊处置 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 20、00
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3. 功能矫治器复诊处置 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 25、00
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4. 口腔修复检查测色仪检查 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 10、00
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5. 口腔一般治疗调颌 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 5、00
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6. 氟防龋治疗 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 6、00
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7. 牙脱敏治疗 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 5、00
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8. 不良修复体拆除 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 15、00 铸造冠拆除加
厅文件黑价联字[2004]120号 15元 9. 牙开窗助萌术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 50、00
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视病变范围增大10. 激光口内治疗 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每部位 15、00
酌情加收15元 厅文件黑价联字[2004]120号
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填报部门:(盖章) 年 月 日
收费 收费 执收 管理 序号 收费项目 收费性质 收费依据 单位 备注 准准 对象 部门 权限 11. 口内脓肿切开引流术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 25、00
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12. 牙外伤结扎固定术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 30、00
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13. 拆除固定装置 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 10、00
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14. 牙体牙髓治疗简单充填术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每洞 35、00
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15. 复杂充填术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每洞 50、00
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16. 口内脓肿切开引流术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 25、00
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17. 牙外伤结扎固定术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 30、00
厅文件黑价联字[2004]120号
18. 拆除固定装置 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 10、00
厅文件黑价联字[2004]120号
19. 牙体牙髓治疗简单充填术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每洞 35、00
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20. 复杂充填术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每洞 50、00
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填报部门:(盖章) 年 月 日
收费 收费 执收 管理 序号 收费项目 收费性质 收费依据 单位 备注 准准 对象 部门 权限 21. 牙体桩钉固定修复术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 60、00
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22. 牙体缺损粘接修复术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 40、00
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23. 充填体抛光术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 13、00
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24. 盖髓术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 27、00
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25. 牙髓失活术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 24、00
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26. 开髓摘除术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每根管 20、00
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27. 干髓术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 24、00
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28. 根管预备 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每根管 20、00 使用特殊仪器
厅文件黑价联字[2004]120号 加收20元
使用特殊仪器(螺旋充填29. 根管充填术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每根管 20、00
器热牙胶装)加收20元 厅文件黑价联字[2004]120号
使用特殊仪器(微波)30. 髓腔穿孔修补术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每根管 20、00
加收20元 厅文件黑价联字[2004]120号
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填报部门:(盖章) 年 月 日
收费 收费 执收 管理 序号 收费项目 收费性质 收费依据 单位 备注 准准 对象 部门 权限
使用特殊仪器(微波仪31. 髓腔消毒术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每根管 18、00
等)加收20元 厅文件黑价联字[2004]120号
32. 牙髓塑化治疗术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每根管 35、00
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33. 劈裂牙治疗 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 20、00
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34. 后牙纵折固定术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 30、00
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35. 窝沟封闭 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 20、00
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36. 制戴固定式缺隙保持器 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 140、00
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37. 制戴活动式缺隙保持器 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 140、00
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38. 制戴活动矫正器 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 175、00
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39. 牙龈保护剂塞治 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 3、00
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40. 急性坏死性龈炎局部清创 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 7、00
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填报部门:(盖章) 年 月 日
收费 收费 执收 管理 序号 收费项目 收费性质 收费依据 单位 备注 准准 对象 部门 权限 41. 固定桥 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 90、00
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42. 活动桥 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 35、00
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43. 塑料可摘局部义齿 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 50、00
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44. 铸造可摘局部义齿 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 120、00
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45. 即刻义齿 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 34、00
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46. 总义齿 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生单颌 150、00
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47. 修复体整理拆冠桥 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 7、00 铸造冠拆除加
厅文件黑价联字[2004]120号 收5元 48. 拆桩 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 10、00
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大于2mm加收激光焊49. 加焊 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每2mm10、00
接加收10元 厅文件黑价联字[2004]120号 缺隙
50. 烤瓷冠崩瓷修理 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 35、00
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填报部门:(盖章) 年 月 日
收费 收费 执收 管理 序号 收费项目 收费性质 收费依据 单位 备注 准准 对象 部门 权限 51. 恒牙期骨性安氏?类错颌固定事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 240、00 隐形材料加收
矫治器拔牙治疗 厅文件黑价联字[2004]120号 10% 52. 正畸保持器 治疗 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每付 160、00
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53. 恒牙期颜面不对称正畸治疗 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 200、00
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54. 血管瘤硬化剂注射治疗 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每个 30、00
厅文件黑价联字[2004]120号
55. 二氧化碳(CO2)激光治疗 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每个皮30、00
厅文件黑价联字[2004]120号 损
56. 激光治疗腋臭 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生单侧 300、00
厅文件黑价联字[2004]120号
57. 眼睑肿物切除术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 110、00 需植皮时加收
厅文件黑价联字[2004]120号 60% 58. 磨牙拔除术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 40、00
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59. 龈瘤切除术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 190、00
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60. 颌面颈部深部肿物探察术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 未定
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填报部门:(盖章) 年 月 日
收费 收费 执收 管理 序号 收费项目 收费性质 收费依据 单位 备注 准准 对象 部门 权限 61. 舌下腺切除术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 240、00
厅文件黑价联字[2004]120号
62. 舌下腺囊肿袋形术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 240、00
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63. 前牙拔除术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生每牙 20、00
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64. 上颌牙骨段截骨术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生单侧 300、00
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65. 下颌升支截骨术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 300、00
厅文件黑价联字[2004]120号
66. 下颌体部截骨术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 300、00
厅文件黑价联字[2004]120号
67. 下颌跟尖下截骨术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 300、00
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68. 下颌下缘去骨成形术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 300、00
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69. 口腔颌面软组织清创术(大) 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 260、00
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70. 口腔颌面软组织清创术(中) 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 160、00
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填报部门:(盖章) 年 月 日
收费 收费 执收 管理 序号 收费项目 收费性质 收费依据 单位 备注 准准 对加象 部门 权限 71. 系带成形术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 100、00
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72. 唇畸形矫正术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 360、00
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73. 唇缺损修复术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 360、00
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74. ? 腭裂兰氏修复术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 300、00
厅文件黑价联字[2004]120号
75. ? 腭裂兰氏修复术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 300、00
厅文件黑价联字[2004]120号
76. ? 腭裂兰氏修复术 事业 黑龙江省物价局黑龙江省卫生次 300、00 每加一侧加收
厅文件黑价联字[2004]120号 50% 77. 78. 79. 注:其它项目收费标准参照黑价联字[2004]120号文件执行
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