麻腮风三联疫苗童预防接种告知书
麻腮风三联疫苗
【疾病简介】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病,不仅常见于儿童,并可危及成人。麻疹的并发症包括中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等,麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病,实际上是一种全身性疾病,其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等,并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病,儿童常见,成人也可发病。临床症状轻微,以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特...
童预防接种告知书
麻腮风三联疫苗
【疾病简介】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病,不仅常见于儿童,并可危及成人。麻疹的并发症包括中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等,麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病,实际上是一种全身性疾病,其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等,并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病,儿童常见,成人也可发病。临床症状轻微,以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征,可导致关节炎、睾丸炎、脑炎,妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症(CRS),导致胎儿出现先天畸形(如失明、先天性心脏缺损)、后天性障碍(如肾炎、肝脏肿大),并可导致胎儿早产、流产、死亡等。
【接种对象】18月龄以上麻疹、流行性腮腺炎和风疹易感者。
【接种程序】推荐程序:1.5岁及1.5岁以上未接种过麻风腮疫苗者接种第一针,4-6岁接种第二针。第一针为国家免疫规划程序规定免费接种,第二针为知情自愿自费接种。
【接种反应】可出现接种局部短时间疼痛和触痛。少数儿童在5-12天内可出现一过性发热反应以及散在皮疹,一般可自行缓解,不需特殊处理,必要时对症治疗。极罕见出现过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜。
【接种禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者;对新霉素过敏者;严重过敏史及原发性或继发性免疫缺陷病患者;以往接种麻疹、风疹、腮腺炎疫苗出现过敏者;妊娠期妇女,如对育龄妇女进行接种,接种后3个月内应避免妊娠。
注意:l、本疫苗具体不良反应和接种禁忌症等信息请参考药品使用说明书。2、接种时请带上儿童预防接种证和家长签字后的告知书,否则不予接种。3.《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,疫苗分为第一类、第二类疫苗,第一类疫苗由政府免费向公民提供接种,第二类疫苗是公民自费并且自愿受种的疫苗。
麻腮风疫苗预防接种知情同意书
接种当日儿童体温:一℃
亲爱的家长:您好!
欢迎您带孩子前来进行预防接种,接种麻腮风三联疫苗可以有效预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹。为保证预防接种安全,请仔细阅读以下内容,如实向医生反映儿童近期的健康状况。接种医生将根据您提供的情况,确定您的孩子是否有疫苗接种禁忌症以及是否可以实施本次疫苗接种。
1.被接种者近期是否有发热>37.5℃、急性传染病。有( )无( )
2.被接种者以往有无鸡蛋或卵蛋白过敏史。有( )无( )
3.被接种者是否患免疫缺陷或正接收免疫抑制剂治疗。有( )无( )
4.被接种者是否患有活动性结核病、血液病、恶病质和恶性肿瘤等。有( )无( )
5.被接种者是否有惊厥史和脑外伤史等。有( )无( )
根据以上情况,请您选择为孩子接种的疫苗种类(打勾)
1.免费麻腮风疫苗( )
2.收费麻腮风疫苗( )
如果己阅知并愿意接种,请签字认可。如不理解,可以向医生咨询。
儿童姓名
监护人签字
出生日期:一年_ ___月____日
接种日期:____年____月一
供预防接种门诊存档
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