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康复科常见病及中医优势病种诊疗方案.doc

康复科常见病及中医优势病种诊疗方案

zhan卫莹
2017-09-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《康复科常见病及中医优势病种诊疗方案doc》,可适用于自然科学领域

康复科常见病及中医优势病种诊疗方案附表康复科常见病及中医优势病种诊疗方案)(脑卒中后遗症诊疗常规一、概述中风又名卒中。因本病起病急骤证见多端、变化迅速与风行善行数变的特征相似故以中风名之。本病是以卒然昏仆、不省人事伴口眼喎斜半身不遂语言不利或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症的一种疾病。二、临床表现卒然昏仆、不省人事伴口眼喎斜半身不遂语言不利或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症。中经络一般无神志改变而病轻中脏腑常有神志不清而病重。三、诊断依据以半身不遂、口舌歪斜、舌强语塞、偏身麻木甚则神志恍惚迷蒙、神昏、昏愦为主症。发病急骤有渐进发展过程病前多有头晕头痛肢体麻木等先兆。常有年老体衰劳倦内伤嗜好烟酒膏梁厚味等因素。每因恼怒劳累、酗酒感寒等诱发。做血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底等检查。有条件做CT、磁共振检查可有异常表现。应注意与痫症、厥证、痉病等鉴别。四、中医治疗药物疗法根据脑卒中的发病特点、现代康复理论的认识及中医非药物疗法的特点我们把脑卒中分期论治分为三期即弛缓期、痉挛期、恢复期。弛缓期、痉挛期:弛缓期的临床表现为患者的偏瘫侧肢体弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩多是中风的早期痉挛期的临床表现为明显的上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛。阳证症状:突然半身不遂或神昏面红目赤躁扰不宁项强甚则抽搐痰多息促鼻鼾身热口咽干苦便秘。舌质红或绛舌苔黄、厚、腻或燥脉弦、滑、数。治法:清热涤痰通腑醒神方药:中风号或涤痰汤加减中风号方药组成:羚羊角g夏枯草g生地g丹皮g胆星g黄芩g等中成药:选用安宫牛黄丸、至宝丹、牛黄清心丸等清心开窍类中成药静脉滴注路路通或红花注射液佐以醒脑静注射液或清开灵注射液。阴证症状:突然半身不遂或神昏面色苍白肢体瘫痪不收二便失禁气息短促痰涎壅盛四肢逆冷。舌暗淡舌苔白腻脉沉滑或微。治法:温阳益气活血醒神方药:中风号或参附汤合生脉散加减中风号方药组成:人参g黄芪g制附子g石菖蒲g川芎g水蛭g等中成药:静脉滴注路路通或红花注射液佐以参麦、生脉或参附注射液。恢复期恢复期的临床表现为患肢出现分离运动。恢复期的患者以非药物疗法为主。非药物治疗主张在中风发生或发生后h、生命体征稳定早期介入降低致残率重塑运动模式。风痰瘀血、痹阻脉络:症见:半身不遂口舌歪斜半身不遂舌强语謇或不语偏身麻木头晕目眩便秘尿黄。舌质暗舌苔白腻或黄腻脉弦滑。治法:熄风化痰、活血通络方药:化痰通络汤加减天麻g钩藤g半夏g白术g茯苓g胆星g当归g川芎g香附g丹参g陈皮g红花g大黄g气虚血瘀:症状:半身不遂肢体软弱偏身麻木舌强语謇手足肿胀面色淡白气短乏力自汗。舌质暗舌苔薄白或白腻脉细缓或细涩。治法:益气活血通经活络方药:补阳还五汤加减黄芪g桃仁g红花g川芎g当归g赤芍g丹参g地龙g僵蚕g鸡血藤g阴虚风动:症状:半身不遂肢体麻木舌强语謇心烦失眠眩晕耳鸣手足拘挛或蠕动。舌质暗淡少苔或光剥脉细弦或数。治法:滋阴潜阳熄风通络方药:镇肝熄风汤加减白芍g生地g天冬g麦冬g玄参g牛膝g生龙骨g生牡蛎g龟板g女贞子g丹参g当归g旱莲草g非药物疗法:针灸头针:取顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线等双侧运动区和感觉区的穴位体针:百会四神聪合谷悬钟足三里后溪肩髃手三里曲池外关三阴交太冲等穴临证加减:针灸治疗中风尿便失禁取穴:腰奇腰眼百会针刺治疗中风吞咽困难取穴:金津玉液风池(双)廉泉(双)针刺治疗中风足内翻取穴:丘墟透照海、太白透束骨、交信透跗阳、阳陵泉透阴陵泉。针刺治疗中风口角歪斜取穴:风池地仓颊车迎香推拿:适用于中风后半身不遂。取穴:风池肩井阳陵泉天宗曲池合谷环跳手三里委中承山等穴部位:颜面部、背部及四肢以患肢为重点。功能锻炼:半身不遂患者:宜适时进行患肢功能锻炼失语患者:宜进行语言训练。五、护理对中风急性期患者应避免不必要的搬动、情绪激动、用力咳嗽和排便等。血压控制需适当避免过高或过低。积极治疗基础疾病如糖尿病、冠心病和高血压等。饮食:宜清淡忌肥甘、辛辣刺激食物多吃海鱼戒烟酒。生活要有规律注意劳逸结合避免过度情绪波动保持大便通畅。六、疗效标准基本痊愈:神经功能缺损评分缺少,病残程度为级。显著进步:神经功能缺损评分缺少,病残程度为级,级。进步:神经功能缺损评分缺少,病残程度为级,级。(无效:各项指标无改变、评分减少或增加在以内。七、出院标准肢体功能基本恢复可出院。院外进行康复治疗及门诊随访。项痹病由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床表现称为颈椎病。相当于中医“项痹病、眩晕病”范围。一、诊断本病种参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准之中医病证诊断疗效标准第条第款进行诊断。二、中医治疗方案颈椎病的病变过程中并非一成不变其发生、发展、愈后各个不同时期具有不同特点故应将其分为急性期、缓解期、康复期诊治。我院临床以推拿、中药、牵引为主随症配合其他辅助治疗项。(一)分期界定按照颈椎病的病情演变过程和临床实际治疗情况分期根据发病治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期。急性期的治疗时间基本为天患者病情急性发作表现为颈项疼痛、上肢反射疼痛麻木、下肢行走不稳、持物无力或眩晕症状严重颈部活动明显受限缓解期的治疗时间为天(第天)此期患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗疼痛或眩晕等症状得到缓解颈部活动有所改善康复期为第周此期患者经治疗疼痛或眩晕等症状基本消失颈部活动明显改善,但仍不耐疲劳。(二)分期分型治疗急性期颈椎病症状复杂但此期常出现严重的疼痛、眩晕、颈椎功能严重受限或急性脊髓受压的症状体征。“急则治其标”此期治疗目的是迅速解除颈项背部肌肉痉挛、消除神经根炎症水肿、血管痉挛缓解疼痛、眩晕等症状。总治则:疏经通络、行气活血、镇痛定眩()应急措施:床边先行手法拔伸牵引分钟缓解症状调整颈部垫枕角度续以枕颌带牵引重量kg持续牵引小时间隔休息分钟。点按后溪、落枕、昆仑、太溪、曲池、缺盆、中府穴强刺激量每穴约秒次日。腕踝针取上、留针小时。)随症加减:(颈项疼痛或伴上肢反射疼痛麻木、活动受限。a有受寒史表现颈项疼痛僵硬恶寒畏风。舌淡红苔薄白脉弦紧之风寒阻络者在项背部行擦法、加强拿风池、拿颈项、拿肩井以祛风散寒配合桂枝加葛根汤加减b伴后枕部疼痛予拿风池、点揉风府摩挲后枕部分钟c巅顶头痛予拿五经、点按百会分钟d偏头痛明显者予调整第、颈椎后关节点揉风池、率谷、太阳穴及扫散法分钟e伴上肢麻木疼痛者予床边牵引制动牵引角度及重量应调整到患者疼痛消失或明显减轻为度牵引角度一般前屈常选择短时间(分钟)的重牵(kg)至疼痛明显减轻后改为较长时间的轻重量(kg)牵引牵引时间每次分钟每天次f颈椎后关节错位引起疼痛、活动受限予牵引下正骨法。头晕目眩伴恶心欲呕卧床不起常规手法:头颈部点穴手法:点按风池、风府、百会每穴各分钟以向头部传导为佳。开天门、拿五经、扫散太阳各遍。上颈椎错位予轻柔微调手法纠正错位。仰卧位间歇拔伸法次。a伴欲呕或呕吐劳累后诱发舌淡苔白腻脉弦滑或浮滑痰湿上扰予桂枝加葛根汤合苓桂术甘汤加减b伴口苦咽干受风寒后诱发舌淡苔薄白脉弦或浮弦考虑少阳不利予桂枝加葛根汤小柴胡汤为主加减c必要时静滴丹参注射液、灯盏花素注射液等或口服抗眩晕中西药物。出现脊髓受压症状、体征:下肢行走不稳、持物无力、束胸感腱反射活跃、病理征阳性。a严格卧床制动。b床边牵引(颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者慎用)。手法治疗建议由高年主治医师以上完成以点穴通络解痉、拔伸调曲减压。Cd微波无热量或微热量分钟或电脑中频分钟。e必要时静滴甘露醇、七叶皂甙钠等脱水药物天。(缓解期(治疗第天)患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗疼痛或眩晕等症状减轻颈部活动有所改善。此期治疗可充分发挥推拿手法理筋正骨的优势调整颈椎内外动静力学平衡。以整体观念和辨证论治思想为指导发挥经络系统的调整作用和中医推拿手法的补泻作用“标本兼治”。常规推拿治疗:治则:舒筋通络、整脊调衡目的:充分松解颈项背部肌肉调整颈椎结构序列、曲度达到新的动静力学平衡。根据具体情况选择坐位、俯卧位、侧卧位或仰卧位以患者感觉舒适及便于治疗操作为宜。理筋:,从风池穴到颈根部用拇指与其余四指相对应的拿捏法在后项部上下往返操作遍。,滚法、掌揉颈项背部约分钟至项背部微微发热。弹拨颈背夹脊位置椎旁肌由浅入深反复遍。,患者侧卧位:用拇指或大鱼际按揉法沿颈脊旁寸至上背部颈脊旁寸至项部至肩峰及乳突开始沿两侧横突位置至缺盆穴遍使颈肩部紧张的肌肉得到充分放松。整脊:复式拔伸整脊法患者仰卧位施术者双手分持患者颈项部拇指前置于下颌骨四指后置于项后分别取头颈部中立位、前屈位与前屈位进行纵向拔伸每一组拔伸均为纵向拔伸秒间歇秒间歇时以双手四指在颈后部、横突部轻轻揉动重复次。取前屈角度拔伸时应加大拔伸力度。结束时以双手在颈部做揉法分钟。或选择性施以坐位牵颈摇头法、侧卧位摇正法、短杠杆微调手法等手法总以轻巧、沉稳为度。()随症加减风寒湿痹阻:主症:颈项强痛或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主头有沉重感颈部僵硬活动不利兼症:恶寒畏风舌、脉象:舌质淡红舌苔薄白脉弦紧。手法加减:,患者取正坐位医者立于其前侧用拇指点按患者后溪、风府、风池、大椎酸胀为度意以祛太阳之风邪散寒通络止痛同时嘱患者主动做颈椎前屈、后伸、左右旋转或侧屈等运动幅度由小逐渐加大。,拿风池、拿颈项、拿肩井从上往下反复遍。直擦督脉及膀胱经横擦项背部透热为度另外配合拔罐、热敷可获得良效。气滞血瘀:主症:颈肩部、上肢刺痛痛处固定兼症:肢体麻木舌、脉象:舌质暗脉弦。手法加减:,点揉大椎、肩井、膈俞、天宗、心俞、膻中弹拨极泉、少海酸胀为度。,弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。c推法、掌推法:顺脊柱两旁颈、背肌作推法由浅入深。另可配合走罐刮痧以活血化瘀通络止痛。痰湿阻络:主症:颈部疼痛头晕目眩头重如裹兼症:四肢麻木不仁纳呆或肥胖舌、脉象:舌质暗红舌苔厚腻脉弦滑。手法加减:a头颈部点穴手法:点按风池、风府、百会点揉脾俞、胃俞、内关、足三遍。里、膈腧、丰隆等穴每穴各分钟开天门、拿五经、扫散太阳各b搓摩胁肋以疏肝健脾化痰约分钟。c摩腹以健脾和胃化痰约分钟。肝肾不足:主症:颈部酸痛眩晕头痛病程日久兼症:耳鸣耳聋失眠多梦肢体麻木面红目赤舌、脉象:舌质红少津脉弦。手法加减:a点揉肝俞、肾俞、足三里、夹脊、八髎等穴。b拳背扣击颈背部督脉膀胱经以振奋阳气大椎穴为重点。c掌擦颈背腰部直擦督脉、膀胱经横擦肾俞、八髎透热为度以温经通络补肝肾强筋骨。气血亏虚:主症:颈部酸痛头晕目眩兼症:面色晄白心悸气短四肢麻木倦怠乏力舌、脉象:舌质淡少苔脉细弱。手法加减:a点揉脾俞、胃俞、气海、关元、足三里、三阴交等穴酸胀为度每穴约秒。b平推背部从上往下反复遍。c捏脊遍、摩腹分钟。气虚血瘀:主症:颈部酸痛头晕头痛兼症:四肢麻木倦怠乏力舌、脉象:舌质淡暗苔薄白脉沉细。手法加减:a点揉脾俞、胃俞、隔俞、天宗气海、关元、足三里、三阴交等穴酸胀为度每穴约秒。b弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。c推法、掌推法:顺脊柱两旁颈、背肌作推法由浅入深。d摩腹分钟。气虚湿盛:主症:颈项酸痛,上肢沉重麻木酒食后加剧兼症:以重痛为主头有沉重感颈部僵硬活动不利舌、脉象:舌淡苔厚脉弦滑。手法加减:a点揉气海、关元脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴每穴各分钟。b搓摩胁肋以疏肝健脾化痰约分钟。c摩腹以健脾化湿约分钟。()中药汤剂颈椎病的临床表现虽多但最基本的表现多围绕着“头项强痛”、“项背强几几”而展开。而该处病变正属太阳之病病理变化可归结为邪犯太阳营卫不和经输不利。颈椎病虽多诱因亦繁然皆以太阳之营卫不和经输不利为基本病变。针对此基本病机治当调和营卫解肌舒经桂枝加葛根汤是为贴切。故桂枝加葛根汤加减化裁可作为颈椎病辨病论治的基础方用于各个证型。风寒湿痹阻:主症:颈项强痛或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主头有沉重感颈部僵硬活动不利兼症:恶寒畏风舌质淡红舌苔薄白脉弦紧。治则:实则泻之治法:疏风散寒祛湿通络治疗:桂枝加葛根汤合羌活胜湿汤加减气滞血瘀:主症:颈肩部、上肢刺痛痛处固定兼症:肢体麻木舌质暗脉弦。治则:实则泻之治法:行气活血化瘀通络治疗:桂枝加葛根汤合身痛逐瘀汤加减痰湿阻络:主症:颈部疼痛头晕目眩头重如裹兼症:四肢麻木不仁纳呆或肥胖舌质暗红舌苔厚腻脉弦滑。治则:实则泻之治法:健脾化湿祛痰通络治疗:桂枝加葛根汤合半夏白术天麻汤加减肝肾不足:主症:颈部酸痛眩晕头痛病程日久兼症:耳鸣耳聋失眠多梦肢体麻木面红目赤舌、脉象:舌质红少津脉弦。治则:虚则补之治法:补益肝肾治疗:桂枝加葛根汤偏阳虚合右归丸加减偏阴虚合左归丸加减气血亏虚:主症:颈部酸痛头晕目眩兼症:面色晄白心悸气短四肢麻木倦怠乏力舌质淡少苔脉细弱。治则:虚则补之治法:益气养血治疗:桂枝加葛根汤合补中益气汤加减气虚血瘀:主症:颈部酸痛头晕头痛兼症:四肢麻木倦怠乏力,遇劳则甚舌质淡暗苔薄白脉沉细涩。治则:补虚泄实治法:益气养血佐以温通血脉治疗:桂枝加葛根汤合黄芪桂枝五物汤加减气虚湿盛:主症:颈项酸痛上肢沉重麻木洒食后加剧兼症:以重痛为主头有沉重感颈部僵硬活动不利舌淡苔厚脉弦滑。治则:补虚泄实治法:益气化湿、通络止痛治疗:桂枝加葛根汤合防己黄芪汤加减()颈椎牵引适用于各型颈椎病可选用坐位或仰卧位用枕颌四头带牵引。根据病变部位确定牵引角度牵引时间约分钟。牵引重量可从kg开始按患者适应情况逐渐增加至kg。对上段颈椎(颈颈)采用垂直牵引持续分钟。对中下段颈椎(颈颈)采用前屈位牵引持续分钟。天次次为疗程。禁忌:身体虚弱无法耐受牵引者颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者。()其他辅助治疗针刺根据症状所累及的部位按照“经络所过主治所及”的原则选用相应穴位针刺。取穴:风池大椎肩井夹脊a转侧不利:外关阳陵泉b俯仰不利:后溪昆仑c头晕:太冲,三阴交d胸闷出汗心悸:内关公孙e头晕血压偏底:百会加灸f双下肢无力:足三里阳陵泉理疗及局部外敷常用方法有中药熏蒸中药配方湿热敷、高频电疗法、超声疗法、低频脉冲、磁热疗法等可随症选择性应用。穴位注射可选用复方丹参注射液、当归注射液、黄芪注射液、复方骨肽、神经营养药(弥可保、VitB、VitB、胞二磷胆碱)等针对颈背部痛点、阳性反应点或穴位注射治疗对消除疼痛或条索、结节等阳性反应点有效。中成药制剂外用:伤科号(康复期患者颈椎病的症状基本消失但仍不耐劳作容易发作。此期亦可作为预防颈椎病发生的治未病措施。针对本期存在的颈椎局部紊乱初平新的平衡刚刚建立或未发病者内存有导致颈椎局部紊乱的因素此期治疗的目的在于消除隐患强化正气防止已病者复发、未病者发病故期治疗亦要突出二点一是“舒”即用舒筋活络的方法使经脉通畅、经输和利气血调和颈椎柔顺。二是“固”即通过扶助正气、调和阴阳稳固颈椎的正常结构和加强颈椎的功能。()常规推拿治疗治则:通督强脊扶阳固本目的:消除颈项背肌疲劳增强颈椎的功能巩固疗效防止复发。操作:指揉、弹拨颈项背部督脉、夹脊、膀胱经三条线反复遍重点针对阳性反应点。掌揉法、滚法等手法以放松颈项背部肌肉约分钟。在颈肩部肌肉充分放松的前提下施间歇拔伸、摇法或其它整脊手法以滑利关节。直擦督脉及膀胱经横擦项背部透热为度以强筋壮骨。()颈椎功能锻炼颈椎医疗操:对各型症状缓解期、康复期或术后康复均可应用。模仿自然界一些动物的形体活动如苍龟缩颈、大鹏展翅、白鹅引颈等使项背部肌肉得到充分的舒缩、伸展以利于消除项背部肌肉的疲劳。具体描述如下:苍龟缩颈:如乌龟将头颈缩回躯体一样。双臂下垂置于体后同时极度耸肩、扩胸头颈后仰下缩两目直视头顶正上方使项背部肌肉强力收缩持续秒钟然后完全放松回位。连续做次为组每日早晚各做组。大鹏展翅:双臂外展双手十指交叉掌心扣于头后部肩臂向前下用力压头、头项部用力后仰以相对抗。持续秒钟然后完全放松回位。连续做次为组每日早晚各做组。白鹅引颈:如天鹅伸展长颈吞食。在矢状面上以下颏引领头颈做前伸、后缩的环状活动。连续做次为组每日早晚各做组。三、疗效评估治愈:原有各型病症消失肌力正常颈、肢体功能恢复正常。好转:原有各型症状减轻颈、肩背疼痛减轻颈、肢体功能改善。未愈:症状无改善。四、出院标准通过保守治疗后临床症状减轻或消失可认为显效可以办理出院并出院后随访治疗。腰椎间盘突出症诊疗常规定义腰椎间盘发生退行性病变以后因某种原因(损伤、过劳等)导致纤维环部分或全部破裂连同髓核一并向外膨出压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者称为腰椎间盘突出症。检查程序问诊。仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。有无下腰部疼痛或向下肢放射性疼痛放射痛是否过膝持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛麻木沉重或因咳嗽、喷嚏而加重。望诊。患者行走是否困难表情是否痛苦。腰部皮肤有无红肿、瘀血脊柱有无畸形腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形或躯干偏歪于一侧不能自如站立或间歇性跛行行走时下肢无力下蹲后症状减轻。查体。()触诊。腰椎有无明显侧突畸形腰部能否触及到结节或条索状物局部肌肉是否紧张棘突旁有无压痛点并向下肢放射腰后伸按压痛点是否疼痛加剧病久患肢肌肉是否萎缩感觉是否迟钝背伸力是否减弱或消失等症。()腰部活动度。腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。()神经支配区感觉情况、腱反射、肌力常规检查试验如直腿抬高或加强试验是否阳性。病理反射是否引出如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。影像学检查。如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄(包括正位、侧位片)。CT、MRI有无阳性提示。诊断依据有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史大部分患者在发病前有慢性腰痛史。常发生于青壮年。腰痛向臀部及下肢放射过膝腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。脊柱侧弯腰生理曲度消失病变部位椎旁有压痛并向下肢放射腰部活动受限。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝病程久者可出现肌肉萎缩直腿抬高或加强试验阳性膝、跟腱反射减弱或消失趾背伸力减弱。影像学检查。X线摄片检查:脊柱侧弯腰生理前凸消失病变椎间隙变窄相邻边缘有骨赘增生。CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。鉴别诊断急性腰扭伤表现为腰肌痉挛可出现保护性脊柱侧弯下肢放射性疼痛但放射痛不过膝关节或直腿抬高牵涉性受限但无椎旁的压痛放射症状屈颈试验阴性。坐骨神经炎常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛夜间尤为明显。腰椎外观无畸形无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应但抬腿角度一般在以上。腰臀部肌肉、筋膜炎可出现腰臀部疼痛其性质为烧灼样疼痛但无腰椎侧弯畸形。梨状肌损伤可出现腰腿痛或下肢放射痛或直腿抬高,受限大于则疼痛缓解梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性腰椎外观无畸形无椎旁压痛与放射症状。腰椎或骶髂关节结核患者腰部怕受震动叩击患部可有剧烈疼痛常有低热红细胞沉降率增高可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄椎体边缘模糊不清有骨质破坏、寒性脓肿也可发现腰椎小关节破坏。椎管狭窄症可引起神经根压迫症状表现为间歇性跛行站立行走时症状加重卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄关节突肥大而靠近中线椎管的矢状径和冠状径缩短必要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤史X线检查一般能确诊。证候分型血瘀型:腰腿痛如刺痛有定处日轻夜重腰部板硬俯仰旋转受限痛处拒按舌质暗紫或有瘀斑脉弦紧或涩。寒湿型:腰腿冷痛重着转侧不利静卧痛不减受寒及阴雨加重肢体发凉舌质淡苔白或腻脉沉紧或濡缓。湿热型:腰部疼痛腿软无力痛处伴有热感遇热或雨天痛增。活动后痛减恶热口渴小便短赤苔黄腻脉濡数或弦数。肝肾亏虚:腰酸痛腰膝乏力劳累更甚卧则减轻。偏阳虚者面色白手足不温少气懒言腰腿发凉或有阳萎早泄妇女带下清稀舌质淡脉沉细。偏阴虚者咽干口渴面色潮红倦怠乏力心烦失眠多梦或有遗精妇女带下色黄味臭舌红少苔脉弦细数。分型根据患者的不同年龄、椎间盘各组成部分、小关节及相应椎体形态的变化及其发展过程各有不同每个患者的临床症状和体征以及影像学的变化也各不相同结合病因病理、临床表现、影像学特征可分为四个类型。(一)青少年型(软骨板破裂型)多有明显的外伤史从事专业训练的少年运动员易得或平时缺乏锻炼突然加大运动量腰部为各种运动的应力集中点在过度扭曲、牵拉、顿挫或冲击应力作用下易发生此类损伤。伤后腰背痛是主要症状腰部及下肢活动障碍较疼痛更明显。由于少儿活泼好动的性格继续坚持运动或正常生活往往在几天或几周后逐渐出现下肢串痛双下肢串痛较单侧串痛多见。腰姿异常和直腿抬高试验受限明显为少年患者的特点表现为腰曲平直、反张及侧弯。X线侧位片显示腰生理前突消失患椎椎体后下缘粗糙不平、后下角模糊不清有时出现小骨片阴影CT或MRI扫描可见到撕裂的软骨或骨片阴影。(二)弹力型(弹力突出)青壮年多见发病多与跌、扑、闪、扭有关。发病急症状重多数先有急性腰痛腰活动受限转侧困难动则加重几天或几周后出现下肢放射性疼痛单肢串痛多于双侧串痛。咳嗽征常为阳性抗痛性腰椎侧弯定向性腰活动受限。X线正位显示腰椎侧弯、骨盆倾斜、患椎偏歪或旋转。X线侧位显示患椎间隙前后平直或后宽前窄但椎间隙高度正常。CT扫描显示边缘整齐的突出块影。(三)退变失稳型中年人多见往往在轻微的不随意的小动作情况下发病突然腰痛腰肌痉挛在某种姿势下不敢活动。经卧床休息腰部痛点封闭或适当的推拿手法有时可有立竿见影的效果但易复发。沿坐骨神经放射性疼痛疼痛的强度随纤维环破裂的程度突出物的大小、形态及部位而定。症状特点是出现下肢放射痛以前多有慢性复发性腰痛有时出现双下肢交替性放射痛脊柱外形变化较轻腰椎侧突的方向时有变化。X线显示患椎间隙变窄椎体终板缘骨密度增高(软骨板退变)立位前屈后伸时病椎间隙开闭程度较大椎体向前或向后滑移正位显示患椎向左或向左旋转移位棘突旋离中轴线小关节不对称。CT扫描显示关节突错位、不对称椎间盘纤维环呈不规则的破裂和弥漫性的向周围膨隆有时表现为髓核碎片挤入椎管。(四)增生狭窄型中老年人发病率高。腰腿痛病史长常为轻重不等的反复发作疼痛程度较轻下肢麻木胀、沉、酸、困的感觉较明显气候变化、精神及身体疲劳时加重。间歇性神经性跛行为该型的症状特点晨起时腰部发僵活动后稍好转。步行或久立后下肢麻木及放射痛蹲下或坐位休息后好转可以继续步行但不久又出现下肢麻木及串痛。腰部曲线的改变较固定常有代偿性腰形异常。主观症状多于客观体征如直腿抬高试验阳性率较低。X线显示患椎间隙变窄较明显椎体边缘硬化骨赘形成有时出现破裂或向椎管内突出的椎间盘组织部分骨化。椎间小关节突增生内聚黄韧带肥厚、钙化。椎管或侧隐窝变形或狭窄。CT或MRI检查可清楚显示椎间盘各成分的退变程度及其对椎管的影响程度。治疗方案一、急性期(一)临床表现腰腿疼痛剧烈并伴有下肢放射性疼痛腰部活动功能严重受限生活不能自理。腰椎明显畸形腰肌、髋部明显压痛。挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、背伸试验均为阳性。其中直腿抬高试验小于。X线摄片检查:脊柱侧弯腰生理前凸消失病变椎间隙变窄相邻边缘有骨赘增生CT检查可显示椎间盘突出的部位和程度。(二)治疗急性期患者应首先卧硬板床休息,,天排除腰椎骨折、肿瘤、结核等症。如出现大、小便失禁应立即进行手术治疗。卧床休息期间同时开展以下治疗。静滴。治方疗药物适应症案天数静葡萄髓核突出神经根明显受压伴有水肿。表现为腰部滴糖mliv疼痛剧烈放射痛的同时伴有刀割样疼痛夜间疼痛更甚组dripqd难以入睡活动严重受限。腰椎明显畸形腰肌、髋部明复方丹显压痛直腿抬高试验小于。参注射液mlivdrip,qd,甘露醇mlivdripqd地塞米松mg(递减)ivdripqd静葡萄用静滴组液治疗次后急性症状、体征明,滴糖mliv显好转后改用本组液体。组dripqd慢性期。表现为:()腰腿部疼痛尚能忍受翻身、复方丹行走等活动无明显受限参注射液()腰椎伴有不同程度的侧弯畸形腰部活动功能某mlivdrip些方位受限如前屈或后伸qd()挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、背甘露伸试验上述项试验,项呈阴性其中直腿抬高试验醇mliv大于小于。dripqd口服VB、VB等神经营养药物。痛甚可服用少量的镇痛药如扶他林、芬必得、消炎痛栓等。配合远端穴位针灸(或电针)止痛或远端穴位按摩止痛切忌在病变局部进行手法治疗。针灸(或电针)选穴:大肠俞、秩边、环跳、殷门、后溪、阳陵泉、委中、承山。按摩选穴:阳陵泉、扭伤穴、承山、涌泉内侧痛点。内服中药。腰腿痛方温服mlBid。局部理疗(牵引除外)。神灯、离子导入每日次。局部拔罐。每日次。穴位注射。封闭。二、慢性期(一)患者急性期过后主要临床表现:腰腿部疼痛尚能忍受翻身、行走等活动无明显受限腰椎伴有不同程度的侧弯畸形腰部活动功能某些方位受限如前屈或后伸挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、背伸试验上述项试验,项呈阴性其中直腿抬高试验大于小于。(二)慢性期应采用以下治疗方法,静滴:用静滴,组液。按摩(,)在腰部、髋部及下肢部做揉、拿手法以放松肌肉。(,),,,腰椎两侧连续按压(以痛点为主)。髋部重点以梨状肌走行部位做按法、拨法。下肢后侧、小腿后外侧以坐骨神经走行做按法、拨法。(,)按压肾俞、志室、大肠俞、椎旁痛点(阿是穴)髋部巨髎、上环跳、腰眼穴、秩边。下肢承扶、殷门、委中、阴谷、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉等穴。()根据腰椎侧弯、后突、棘突偏弯的病理现象有针对性的采取矫正畸形法如腰椎侧扳法、腰椎定位旋转法。(,)适当动法。中药内服腰腿痛方(药物略)功用:滋补肝肾活血化瘀舒经通络散寒止痛。适用于腰腿痛。用法用量:温服mlBid。中药腾洗用中药腾洗腰部腾洗方(药物略)功用:舒筋活血散风通络。适用于腰部疼痛及各种损伤中、后期余肿未消关节曲伸不利疼痛僵硬。用法:上药共为粗末每g一袋将药装入长厘米宽厘米的布袋内将袋口缝好放入盆中加水,毫升煎煮,分钟后取出先以蒸气腾洗患处等到药液稍凉(约左右皮肤能耐受为适)后可以浸药将药袋置于患处热敷每次分钟每日一次每袋药可用,天。中药熏洗活血止痛洗剂(药物略)功用:舒筋活血消肿止痛。适用于腰腿痛、各种关节扭伤等病症。用法:煎汤乘热熏洗患处(先用热气熏蒸患处待水温稍减后用药水浸洗患处)不宜内服。中药外敷易水膏(药物略)功用:舒经活络止痛。适用于腰腿痛。用法:选肾俞、阿是穴敷贴,,天换一次一个月一疗程。针灸(或电针)选穴:大肠俞、肾俞、环跳、阴市、委中、承山、昆仑等穴。疼痛局部采用艾条灸。每日次。拔罐局部针刺放血拔罐。每日次。理疗、牵引。如神灯、离子导入每日次。注意事项推拿治疗前要排除骨质疏松、肿瘤、结核、骨折等腰椎骨质病变。治疗期间患者应卧硬板床休息注意腰部保暖。腰椎间盘突出中央型(马尾神经压迫者)慎用推拿治疗。如患者出现大、小便失禁应立即进行手术治疗。入院指征初发严重腰腿疼痛卧床休息无缓解。慢性腰腿痛急性发作影响生活自理与工作。诊断明确因腰腿疼痛要求入院治疗者。疗效标准治愈:腰腿痛消失局部体征消失脊柱无畸形直腿抬高试验以上能恢复工作。好转:腰腿痛大部消失直腿抬高试验有所改善或能生活自理者。出院标准经治疗后达到治愈标准者。经治疗后达到好转标准要求出院者。临床评定指标治愈率>好转率>未愈率<病死率年康复科中医优势病种疗效分析及优化总结脑卒中后遗症疗效与特色分析一、疗效评估根据中风的发病特点、现代康复理论的认识及中医非药物疗法的特点我们把中风分期论治分为三期即弛缓期、痉挛期、恢复期。弛缓期的临床表现为患者的偏瘫侧肢体弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩多是中风的早期痉挛期的临床表现为明显的上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛恢复期的临床表现为患肢出现分离运动。临床针对性更强提高了疗效。但因应用时间尚短有待进一步通过实践不断完善。为提高患者的日常生活工作能力针对一些中风后遗症状我们采取相应的个体化治疗:如针刺治疗中风尿便失禁针刺治疗中风吞咽困难等据此立项的河南省周口市中医药管理局课题《电针治疗卒中后吞咽障碍的临床研究》均已结题、推广。中风后吞咽困难是临床上的常见病、多发病本课题旨在观察针刺疗法治疗中风后吞咽困难疗效:将例患者分为治疗组和对照组:治疗组例患者中痊愈例显效例有效例无效例有效率达对照组例患者中痊愈例显效例有效例无效例有效率达两组疗效经Ridit分析治疗组与对照组相比较存在显著差异(P)。二、中医治疗难点分析脑卒中是临床常见、多发病起病急骤症见多端变化迅速。其发病率、病死率、致残率、复发率仍居高不下这意味着对脑卒中的预防和救治缺乏有效措施。而针对老年人的救治就更为困难老年人往往一人多病因病致残病残交织互为因果。虽然西医学对脑梗死急性期、超早期的溶栓、抗凝、降纤等治疗及出现脑疝、合并重症感染、消化道出血、继发癫痫大发作等治疗脑出血急性期脱水降颅压等的治疗存在一定优势但老年人能够接受溶栓、抗凝、降纤、脱水、降颅压等治疗很少。而中医药在治疗脑卒中具有一定优势主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。那么如何针对老年人的生理病理特点发挥中医药优势制订适用于老年脑卒中病人的动态辨证论治体系是我们面临的一个难题。脑卒中患者多遗留有口眼歪斜、半身不遂、舌强语謇等一系列残损近些年对国内外相关资料的整理研究及相关临床研究的不断深入我们发现由于现代康复的介入特别是在急性期的介入对于减少严重残障降低复发率提高患者生活能力和生活质量具有良好的疗效。那么如何把中医的非药物疗法与现代康复结合起来是使患者提高生活质量、减轻致残率的重要一环。目前治疗脑卒中的治疗方案繁多如中药配合高压氧、针灸、功能训练、心理疗法、推拿、药枕法、穴位注射等均取得一定的临床疗效。如何利用卫生经济学帮助临床选择最佳治疗方案以期以最小成本获取最大效益具有重要指导意义。为了进一步发挥中医药在治疗脑梗死脑卒中中的作用并使其疗效优势得到认可。优化方案提出如下解决措施和思路:我科室老年期是人生中的一个特殊时期要充分了解老年人的生理、心理、病理、社会生活的特点及规律以及老年人用药的特殊性并且进一步加强中医药在预防脑卒中危险因素及脑卒中病发生的古籍文献研究以及饮食疗法、药物治疗、养生保健等方面的研究力度并且全面地了解和掌握患者的全部病史抓住主要矛盾权衡利弊缓急制订出适用于老年脑卒中人群的个体化的中医辨证施治体系。(挖掘整理与脑卒中康复相关的中医药传统治疗方法尤其是中医学传统的经络学说充分发挥针灸、推拿等优势正确运用现代康复理论与技术形成具有中医药特色的康复技术与方法优化康复方案使医务人员、患者、家属和全社会都要建立全新的康复观念康复必须与早期的救治同步开始密切配合相互为用以提高疗效减轻致残程度提高生存质量。脑卒中乃是多因素所致的一组疾病病情复杂必需针对多因素、多系统、多环节、多水平利用各种给药途径、各种治疗手段整体与局部、宏观与微观、病证与病因、药物治疗与康复技术等相结合全方位地采取综合治疗措施整理和制定出治疗脑卒中的最佳的、切实可行的、所需治疗费用最低的诊疗方案并发挥综合效能以提高救治水平。项痹病疗效与特色分析、中医治疗效果:一以推拿为主的中医药综合分期治疗方案是我科近几年来临床经验的总结,尤其在这一年多的专科建设过程中,我们以诊疗方案的梳理、修订为契机,严格规范各级医生的诊疗行为,以目前梳理好的方案指导临床,疗效确切,主要体现在:迅速缓解疼痛与眩晕症状我们在门诊及病房观察到,约的病人经次单纯的推拿治疗后疼痛与眩晕症状即可马上缓解患者常诉“颈项背部顿感轻松”、“头脑一下子清醒多了”次治疗后症状可基本消失约的病人经次中医综合治疗后疼痛与眩晕症状可明显减轻进入缓解期约的病人需配合静滴脱水药物或口服止痛、抗眩晕药物。改善颈椎的活动功能手法矫正颈椎后关节错位配合穴位注射、刮痧等消除颈项背部的条索、结节等阳性反应点消除颈背部肌肉紧张痉挛、颈背僵硬不适、沉重感经次治疗即可明显改善颈椎的活动功能。消除耳鸣、耳痛、视物模糊、眼眶胀痛、心悸或改善失眠等症状患者常因以上症状就诊于内科、五官科部分患者或经检查无明显器质性问题未予治疗、或者经药物治疗效果不显考虑颈(脊)源性相关者推拿治疗可获良效一般次明显改善一个疗程(次)左右可基本消除同时我科室开展神经阻滞术对颈源性眩晕有特效。加强颈椎功能减少复发在康复期手法可消除颈项背肌疲劳巩固疗效配合患者颈椎主动功能锻炼为主加强颈椎周围肌肉力量以通督强脊“正气存内邪不可干”达到瘥后防复据临床随访能坚持功能锻练者较少复发。改善患者生活自理能力减轻焦虑、抑郁等精神情志症状提高生活质量颈椎病患者常因疼痛、眩晕或肢体麻木无力等症状影响工作甚至生活自理能力患病日久还可出现焦虑、抑郁等精神情志症状随着颈椎病各种临床症状的改善大部分患者(以上)可以恢复工作能力生活质量明显改善。二、中医治疗难点急性期患者剧痛难忍尤其是颈椎间盘突出引起的根性痛有时单纯中医治疗难以即刻止痛须配合止痛药物经以上治疗效果不佳的可以考虑行神经阻滞。部分患者的眩晕症状难以彻底消除尤其伴交感症状或更年期女性或者伴焦虑或抑郁精神症状者部分患者伴肩臂肌肉萎缩、肢体无力短期内常难以取效部分患者颈椎失稳导致易复发有脊髓明显损伤的症状与体征优化方案针对难点的中医治疗应对思路为了进一步发挥中医综合治疗颈椎病的优势本专科拟提出以下解决问题的思路和措施:加强团队的业务学习和培训提高专科医生的综合素质进一步提高颈椎病临床诊疗水平。以疼痛、肢麻、肌萎缩为主攻方向请骨科、影像科及解剖学专家讲座、会诊提高各级医生定性定位诊断的能力进一步凝炼本团队的推拿手法、针刺各种疗法并学习、借鉴协作组内各兄弟单位的经验筛选更有针对性的治法提高临床疗效。以眩晕为主攻方向请神经内科、耳鼻喉科、超声科等专家讲座、会诊进一步明确跟颈椎相关的眩晕范畴立足于本专科吸收相关专业的治法综合治疗提高临床疗效。开展科内的内经、伤寒等中医经典专家作系列讲座提高团队各级医生在中医经典理论和经方上的理解与运用,建设周期内优势病种(颈椎病)中药饮片使用率病房达到、门诊达到以上提高临床疗效。在整个临床治疗过程中颈椎的“功能观”未能得到应有的重视这直接影响颈椎病的“瘥后防复”也导致继发的颈椎相关疾病的产生。整理古文献中导引功法结合现代康复运动疗法总结能增强颈椎功能的有效功法针对性解决颈椎失稳问题巩固临床疗效、减少复发。加强健康宣教帮助人们提高日常颈椎保健知识预防为主重视未病先防、瘥后防复两个环节。在重点专科协作组平台开展颈椎病中医药分期综合治疗方案的优化研究在特色专科平台进行临床方案的验证为形成临床实践指南提供循证医学证据。开展颈椎病疗效客观评价研究。针对以往颈椎病的疗效缺乏客观、量化的评定标准我科努力采用现有设备进行定量评价工作。腰椎间盘突出症疗效与特色分析、中医治疗效果:一以中医外治为主保守治疗结合我科神经阻滞的综合分期治疗方案是我科近几年来临床经验的总结,尤其在这一年多的专科建设过程中,我们以诊疗方案的梳理、修订为契机,严格规范各级医生的诊疗行为,以目前梳理好的方案指导临床,疗效确切,主要体现在:迅速缓解疼痛与眩晕症状我们在门诊及病房观察到,约的病人经次单纯的神经阻滞治疗后疼痛与麻木症状即可马上缓解患者常诉“腰背部顿感轻松”、“不怎么麻木了”次治疗后症状可基本消失约的病人经次中医外治结合神经阻滞的中医综合治疗后疼痛与麻木症状可明显减轻进入缓解期约的病人需配合静滴脱水药物或口服止痛药物。改善颈椎的活动功能传统针刺结合中药外敷等配合穴位注射、刮痧等消除颈腰背部的条索、结节等阳性反应点消除颈背部肌肉紧张痉挛、颈背僵硬不适、沉重感经次治疗即可明显改善腰椎的活动功能。消除疼痛和麻木等症状患者常因以上症状就诊于神经内科、骨科部分经药物治疗效果不显考虑神经卡压程度严重、神经水肿程度明显神经阻滞术可获良效一般次明显改善一个疗程(次)左右可基本消除作用部位准确无误效果立竿见影。加强加强功能减少复发同时我科对患者进行按摩、推拿等中医保守疗法可消除腰背肌疲劳巩固疗效配合患者腰椎主动功能锻炼为主加强腰椎周围肌肉力量以通督强脊“正气存内邪不可干”达到瘥后防复据临床随访能坚持功能锻练者较少复发。改善患者生活自理能力减轻焦虑、抑郁等精神情志症状提高生活质量腰突患者常因疼痛、肢体麻木无力等症状影响工作甚至生活自理能力患病日久还可出现焦虑、抑郁等精神情志症状随着腰痛。麻木等各种临床症状的改善大部分患者(以上)可以恢复工作能力生活质量明显改善。二、中医治疗难点急性期患者剧痛难忍尤其是腰椎间盘突出引起的根性痛有时单纯中医治疗难以即刻止痛须配合止痛药物经以上治疗效果不佳的可以考虑行神经阻滞。部分患者的麻木症状难以彻底消除尤其伴交感症状或更年期女性或者伴焦虑或抑郁精神症状者部分患者伴肩臂肌肉萎缩、肢体无力短期内常难以取效部分患者腰椎失稳导致易复发有脊髓明显损伤的症状与体征优化方案针对难点的中医治疗应对思路为了进一步发挥中医综合治疗腰椎间盘突出症的优势本专科拟提出以下解决问题的思路和措施:加强团队的业务学习和培训提高专科医生的综合素质进一步提高腰椎间盘突出症临床诊疗水平。以疼痛、肢麻、肌萎缩为主攻方向请骨科、影像科及解剖学专家讲座、会诊提高各级医生定性定位诊断的能力进一步凝炼本团队的推拿手法、针刺各种疗法并学习、借鉴协作组内各兄弟单位的经验筛选更有针对性的治法提高临床疗效。以疼痛、麻木为主攻方向结合我科室特有的疼痛治疗室的腰椎间盘神经阻滞术提高临床疗效日后相继开展微创介入和射频消融技术进一步提高疗效。开展科内的内经、伤寒等中医经典专家作系列讲座提高团队各级医生在中医经典理论和经方上的理解与运用,建设周期内优势病种(颈椎病)中药饮片使用率病房达到、门诊达到以上提高临床疗效。在整个临床治疗过程中腰椎的“功能观”未能得到应有的重视这直接影响腰突症的“瘥后防复”也导致继发的腰椎相关疾病的产生。整理古文献中导引功法结合现代康复运动疗法总结能增强腰椎功能的有效功法针对性解决颈椎失稳问题巩固临床疗效、减少复发。加强健康宣教帮助人们提高日常腰椎保健知识预防为主重视未病先防、瘥后防复两个环节。在重点专科协作组平台开展腰突症中医药分期综合治疗方案的优化研究在特色专科平台进行临床方案的验证为形成临床实践指南提供循证医学证据。开展腰突症疗效客观评价研究。针对以往腰突症的疗效缺乏客观、量化的评定标准我科努力采用现有设备进行定量评价工作。

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