【精品】：护士延续注册申请审核表【精品】：护士延续注册申请审核表
江苏省卫生厅行政许可
申请表
申请项目 申 请 人 申请日期
江苏省卫生厅制
填 表 说 明
一、本表用于申请江苏省护士延续注册。
二、填写此表前～请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整～不得涂改～否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印,建议中文用宋体小4号字～英文用12号字,或复印,用钢笔或者签字笔填写～字迹清晰。
四、本表的第1、2、3项由申请人填写～第4项由有关医疗卫生机构填写～第5项由注册机关填写。
五、表内的年月日时...
【精品】：护士延续注册申请审核表
江苏省卫生厅行政许可
申请表
申请项目 申 请 人 申请日期
江苏省卫生厅制
填 表 说 明
一、本表用于申请江苏省护士延续注册。
二、填写此表前～请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整～不得涂改～否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印,建议中文用宋体小4号字～英文用12号字,或复印,用钢笔或者签字笔填写～字迹清晰。
四、本表的第1、2、3项由申请人填写～第4项由有关医疗卫生机构填写～第5项由注册机关填写。
五、表内的年月日时间～用公历阿拉伯数字填写。
六、申请人学历～填写护理或者助产专业最高学历。
七、申请人健康状况～填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
八、申请人工作类别～填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
九、申请人现技术职称～填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
十、使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
十一、申请单位所在单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章～并按规定的顺序排列～装订成册。
十二、申请人填写完毕～将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。
护士延续注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
毕业学校
所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 专业学习经历
2(申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话
工作科室 技术职称
工作类别 职务
参加工作时间 年 月 日
3(申请人签名
- 1 -
4(申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
5(注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册? 不准予延续注册?
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
- 2 -
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