快速康复外科在结直肠手术的应用

快速康复外科在结直肠手术的应用 塑蕉蜃壁堂堂堡2007May.vo14lNo3JFujianMedUniv…’’一.257 快速康复外科在结直肠手术的应用 刘春远,王海波 摘要:目的探讨快速康复外科(FTS)在结直肠手术中的应用. 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 选取8O例患有结直肠疾病,需要 行部分结肠切除的患者.随机均分为2组,分别采用FTS新理念治疗(新理念组)及传统方法治疗(对照组).比较 2组术后首次排气,排便时间.恶心.呕吐发生率.并发症发生率以及再人院率和住院总费用.结果新理念组: 术后首次排气时间1.O,3.4d,中位数2.4d;首次排便时间1.8,4.2d.中位数2.8d#恶心,呕吐发生率分别为 17.5oA和7.5;总并发症发生率5.0,再人院率5.0%,住院总费用(1.96士0.44)万元(1.37,3.55万元).对照 组:术后首次排气时间1.8,5.2d.中位数2.8d,排便时间2.5,6.0d.中位数3.4d,恶心,呕吐的发生率分别 15.0oA和10.0;总并发症发生率22.5#再人院率2.5;住院总费用(2.26士0.58)万元(1.84,5.24万元).2 组首次排气和排便时间,并发症发生率,住院总费用比较差别均有统计学意义.结论FTS新理念治疗可以有 效促进结直肠术后胃肠道功能的恢复.减少总并发症的发生率,节省住院总费用. 关键词:快速康复外科;结直肠手术,胃肠功能 中图分类号:R49;R619;R735.3文献标识码:A文章编号:1672—4194(2007)03-0257-04 快速康复外科(fast-track,surgery,FTS)的研 美国,德国,丹麦等多个国家都 究始于1990年代初, 对其可行性进行了研究并取得了理想的的效果[I?], 国内四川大学也有此方面的研究”].FTS的中心 思想是:贯穿病人手术前后的整个治疗过程,采取 一 系列积极措施促进病人术后胃肠道功能加速恢 复,缩短病人住院时间,减少并发症的发生率,节省 住院治疗总费用Cs].我国医疗资源相对紧张,因此 这一理念的研究和应用更有其特殊意义,2005年8 月”--2006年7月笔者对其可行性进行了初步探讨. 1资料与方法 1.1一般资料选取患有结直肠疾病,需要手术 切除部分结肠的患者8O例,随机均分为新理念组和 对照组,2组患者在年龄,性别及疾病组成方面比较 差别无统计学意义( 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1). 1.2术前准备(1)新理念组术前应用1d肠道准 备法:术前1d进流质饮食(有肠梗阻症状者除外), 13:O0口服33.3硫酸镁100mL+5GNS 2000mL;庆大霉素8万单位,甲硝唑0.4g,早中晚 各1次,术前清洁灌肠C6].(2)对照组沿用3d肠道 准备法:术前3d即开始进流质饮食(有禁忌证者除 外),口服藩泻叶,抗生素,术前1d口服33硫酸镁 lOOmL+5GNS2000mL,术前清洁灌肠.其他 处理2组均相同. 收稿日期:2006—10-08謦回日期:2007—02-14 作者单位:青岛大学医学院附属医院普外科.青岛266023 作者简介:刘春远(1979,),男,医师,青岛大学医学院2004级硕士 研究生 1.3术中处理新理念组应用硬膜外麻醉方法[7; 术中除大失血(出血量>血容量的2O)外均输液 2000mL(500mL胶体+1500mL平衡盐溶 液)[8;注意保温,采用预先加温输注液体等措施,使 患者术中的体温保持在36?左右[9-t0;采用小切 口,在不影响手术质量及速度前提下尽量减少手术 应激反应;不常规放置引流管(1例直肠癌患者因癌 肿位置过低吻合不理想,予以预防性放置引流管). 对照组采用全麻,术中不控制补液量,不采取保温 措施,手术切口大,常规放置引流管,其他处理2组 均相同. 表1对照组和新理念组—般情况 Tab1Thecomparisionofclinicalcharacteristicsofthe studypopulation n=40.除年龄外,表中效据为例效. 1.4术后处理新理念组:术后36h内止痛采用 0.25布比卡因4mL+吗啡0.2mg/h持续性硬 258福建医科大学学报2007年5月第4l卷第3期 膜注射止痛..,36h以后如果仍感疼痛难忍则121 服布洛芬600mg止痛,效果不理想时再硬膜外给 予0.125%布比卡因;鼻胃管在患者清醒后即可拔 除;导尿管术后第1d清晨拔除.手术当日患者在 床上适当活动四肢尤其是下肢,并咀嚼口香糖;术 后第2d患者下床活动,每天6,8h,有护理人员督 促执行【l1),以保证每天有足够活动量.术后24h 开始进流质饮食,48h后进半流质饮食,72h后改 为普通饮食,总液体人量?2000mL.对照组:术 后肌注派替定50mg或强痛定100mg止痛.鼻胃 管在排气后拔除,导尿管留置3,5d(1例直肠癌患 者术后第5d拔除后因尿潴留复插尿管,导尿时间8 d).患者在各种引流管拔除之前以床上活动为主, 之后下床自由活动,患者活动量自我掌控,无人监 督;患者排便后开始进流质,以后逐渐转为半流质, 普通饮食. 1.5统计学处理采用SPSSl1.5统计软件包分 析处理数据.术后排气和排便时间用Mann-Whit— heyTest方法进行统计;恶心和呕吐发生率,总并发 症发生率,再人院率及患者组成采用Chi-Square Tests方法检验;住院费用采用IndependentSam- piesTest检验.P<O.05为差别有统计学意义. 2结果 对照组及新理念组术后首次排气,排便时间, 各种并发症发生情况,再住院人数及住院总费用等 情况的比较见表2. 3讨论 3.1术前肠道准备传统术前准备采用3d肠道 准备法,时间长,患者痛苦大.由于饮食限制患者 营养状态多半下降,对手术的耐受能力降低,容易 引起肠道菌群失调等感染并发症,严重者可影响切 口愈合.1d肠道准备方法简单易行,在达到手术 要求的条件下并未增加手术并发症发生率,相反可 以提高患者的手术耐受力降低并发症尤其是菌群 失调的发生n. 3.2术中处理 3.2.1麻醉方式由于全身麻醉容易操作,而且 安全肌松效果好,因此在大型手术尤其是腹部手术 中盛极一时,但是全麻会增加肺部感染的风险,延 长术后肠麻痹时间.结直肠患者以中老年特别是 老年人居多,患者心脏功能本身就差,一旦肺部并 发感染,便会加重机体缺血缺氧,进而限制患者的活 动,影响切口的愈合.选择1r6一T..脊椎间隙硬膜外 衷2对照组及新理念组术后各指标比较 Tab2Thecomparisionofeachindexofthestudypopula’ tionafteroperation n哥4O.恶心,呕吐,总并发症及再入院为例数().与对照 组比较,?lP<O.05,??lP<O.O1. 麻醉不但可以达到理想的麻醉效果,而且可以通过 阻断交感神经减轻手术应激反应n引,降低并发症的 发生,除此之外还可以节省治疗费用. 3.2.2减少术中应激为了维持一个理想的血 压,传统方法在围手术期往往给予大量液体输入, 这会使身体处于一种过度补液,水中毒状态,由于 心脏负荷加大,势必增加心肺功能障碍的发生率; 此外大量的液体进入循环系统,同时加上术中失 血,会造成血浆胶体渗透压下降以致组织间液积 聚,肠壁水肿,影响术后胃肠蠕动的恢复n?.术中 大量冷液体的输入往往使患者体温下降1.5, 2.5?,从而加重手术应激反应[].手术应激又会 通过改变体内肾素醛固酮及抗利尿激素水平进一 步加重钠水潴留,进而再影响心肺功能和胃肠蠕 动,术中采用保温措施以及小切口目的都是为了减 轻手术应激反应.传统术后止痛方法是使用吗啡 等阿片受体激动剂,它的优点是止痛效果好,但它 会抑制患者的呼吸,延长术后肠麻痹时间.本观察 表明,局麻不但可以达到很好的止痛效果,而且减 少了阿片类物质的应用,从而相对加快了胃肠功能 恢复,并减少了术后并发症尤其是肺部并发症. 3.3术后处理 3.3.1导管的放置传统认为放置引流管可以引 刘春远等;快速康复外科在结直肠手术的应用259 出术区渗液,减少腹腔感染的发生;放置鼻胃管行 胃肠减压,可以缓解腹胀,减轻吻合口张力,有助于 胃肠功能的恢复和降低吻合口瘘的发生;留置导尿 管,是认为结直肠手术会或多或少损伤盆底植物神 经,影响排尿功能,为了保护膀胱而常规留置,尤其 是直肠手术患者一般都要留置5d左右.但这些措 施并没有减少并发症的发生,相反由于众多导管的 留置限制了患者术后活动,使肺部感染,泌尿系感 染和下肢深静脉血栓形成等并发症发生率增加,还 延缓了患者胃肠功能的恢复,增大了术后发生粘连 性肠梗阻的风险.由于患者术前饮食限制,术中失 血和手术应激,术后营养状态往往欠佳,使患者的 抗感染能力降低,增加术后感染机会. 3.3.2营养支持传统做法是给予静脉营养支 持,但是静脉营养不但价格昂贵而且副作用多,虽 然中心静脉输注已减轻了患者输注的痛苦,静脉炎 也明显减少,但却增加了导管源性血液感染和空气 栓塞的可能.由于胃肠道无食物的刺激,胆囊收缩 素分泌减少,从而导致胆汁淤积和肝功能损害.谷 胺酰胺是肠黏膜的一种营养物质,可以从人们的正 常饮食中获得,但由于半衰期较短,在禁食状态下 会很快耗竭,造成肠黏膜代谢障碍,肠道屏障受损, 肠道菌群移位.尽管术后早期下床活动的益处及 其重要性早已被人们所认识,但传统的措施却限制 了这一目标的实现;与之相比,新理念使患者的肢 体获得了解放:术后第1d就可以自由下床活动,而 且有护理人员协助督促,保证了每天的活动质量, 因而可以减少并发症的发生,加快胃肠功能恢复. 研究表明术后早期进食安全可行,患者耐受情况良 好[1引.早期进食不但可以避免静脉营养的的副作 用,节省费用减轻患者经济负担,而且更重要的是 还可通过促进胃肠蠕动,改善患者营养,增强患者 的抗感染能力,减少相关并发症的发生. 快速康复外科至今已从胃肠外科逐步扩展到 肝胆外科,泌尿外科,心胸外科和颅脑外科[16-17]. 国外研究表明,病人住院中位时间可以缩短到2d, 这是个令人兴奋的结果,它的实现必须依赖于多个 学科的紧密合作[1引.我国快速康复外科的研究刚 刚起步,还有待于更多研究者的加入和大样本的详 细深入研究. 参考文献: [1]EngelmanRM.RousouJA,FlackJE,eta1.Fast—trackre— coveryofthecoronarybypasspatient[J].AnnThoracSurg. 1994,58(6):1742—1746. 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MethodsEightyconsecutivepatientswithcolorectaldiseasesadmittedforcolorectalsurgerywereran— domizedintotWOgroups.Onegroupwastreatedwiththenewconceptoffasttracksurgeryandtheother groupwastreatedwiththetraditionalmethodsofoperation.Thetimeofthefirstflatusandthedefeca— tion;theincidenceofnausea,vomit,andcomplication;therateofreadmissionandthetotalcostduring hospitalizationwerecompared,respectively.ResultsTheinvestigationindicatedtherewerenosignifi— cantdifferencesbetweenthetwogroupsintheincidenceofnausea.vomitandtherateofreadmission(P> 0.05).Thereweresignificantdifferencesbetweenthenewconceptgroupandthecontrastgroupinthe firstflatustime[mediantime2.4days(1.0,3.4days)7352.8days(1.8,5.2days),P(O.o13,thefirst defecationtime[mediantime2.8days(1.8,4.2days)7353.4days(2.5,6.0days),P<0.01],therate ofoverallcomplications[5.09,6s22.5,P(0.051,thetotalcostduringhospitalization[(1.96?0.44) tenthousandYuan735(2.26?0.58)tenthousandYuan,P<0.o51.ConclusionThenewconceptof fast—tracksurgerycanacceleraterecoveryaftercolorectalresection,reducetherateofoverallcomplica tions andtotalcOStduringhospitalization. KEYWORDS:fast—tracksurgery;colorectalsurgery;gastrointestinalfunction (编辑;常志卫) 书写关键词须知 1.本刊采用”浅标引”,即标引文章所研究和讨论的重点内容,仅在研究方法中提及的手段(未作研究和 讨论的主体)不予标引.文章一般每篇标引2,5个关键词.请尽可能使用中国医学科学院医学情报研究所 翻译出版的《医学主题词注释字顺表(2002年版)(英汉对照)》,译自美国国家医学图书馆编辑的《IndexMe— dicus))中的医学关键词表(MESH)内所列的词.如果最新的MeSH中还无相应的词,处理办法有:(1)可选 用直接相关的几个关键词组配,例如,给有关食管异物的文章标引关键词,而在MeSH中无”食管异物”一 词,则可用MeSH中列有的”食管”和”异物”两个关键词分别列出.(2)如果无法组配时,可选用最直接的上 位关键词,例如”五硫化物”(MeSH中无),则标”硫化物类”(MeSH中有).(3)必要时,可适当地习用自 由词. 2.肿瘤的标引.肿瘤(neoplasm)包括癌(cancer),瘤(tumor)和囊肿(cyst).MeSH中对肿瘤有两种表 达方法,一种是按发病部位表达(如肺肿瘤,胃肿瘤等),一种按组织类型表达(如”腺癌”,”癌,鳞状细胞” 等).MeSH中对恶性肿瘤和良性肿瘤未加区别,其恶性程度由肿瘤的组织类型决定,因此,对肿瘤研究类 文章的主题词标引,尽可能标引两个主题词,分别表明发生部位和组织类型,如胃腺癌需标引”胃肿瘤”和 “腺癌. 3.缩写词一般应按MeSH还原为全称,如”HBsAg”标引”乙型肝炎表面抗原”. 4.列关键词时,各词汇之间用”;”,以便倒装的词汇(如”结核,肺”)与顺装词汇明显地分开.