北京妇产医院进修申请
医务人员进修申请
表
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进修学科
进修期限(自二O 年 月至二O 年 月止) 进修医师姓名
进修医师工作单位
选送单位
填表日期
工作单位详细通讯地址
邮政编码
首都医科大学附属北京妇产医院
姓 名 性 别 年龄 籍 贯 民 族 政治面貌 文化程度 家庭通讯处 身 份 证号 电话 执业医师资格证书号
现任何种专业 曾在何种专业学熟 悉 程 度 校学习过(学制)
职 称
现任职务 健 康 情 况
年 月 日 在何学校(机关)任何职务
个
人
简 历
) 包
括 学
历
)
政 治 关 系 姓 名 年 龄 工作单位及职务 面 貌
家 庭
主
要 成
员
本 人 拟 进 修 何种专业有何要求
选 送 单 位
领 导 意 见 (盖 章)
执业医师证号 及执业范围
接 受 单 位
审 批 意 见 (盖 章)
一、附寄下列材料:
(1)本人书写的住院病历复印件1份;
(2)《医师执业证书》,《医师资格证书》复印件1份;
(3)本人健康体检证明原件;
(4)若计划进修产科各专业需要《母婴保健技术考核合格证书》(助产技术)复印件; 备 注
; (5)若进修计划生育科需要《母婴保健技术考核合格证书》(计划生育技术)复印件
(6)若进修影像诊断需要《大型仪器设备上岗证》复印件。
二、报到时请携带前述证书原件,以便核对。