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首页 2012年优势病种--膝痹病--诊疗方案及评分

2012年优势病种--膝痹病--诊疗方案及评分.doc

2012年优势病种--膝痹病--诊疗方案及评分

承諾太虚伪_
2017-09-19 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2012年优势病种--膝痹病--诊疗方案及评分doc》,可适用于综合领域

三、膝痹病(膝关节骨性关节炎)(TCD编码:BNV、ICD编码:M)【概述】膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛僵硬活动受限活动时可有摩擦响声为特征属中医“膝痹病”范畴。【病名】  中医病名:膝痹病  西医病名:膝关节骨性关节炎【诊断】  参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(版)、临床表现膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍 、影像学检查X线检查:骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和囊性变关节边缘骨质增生和骨赘形成关节内游离体关节变形及半脱位。、实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高类风湿因子及抗核抗体阴性、具体诊断标准①近个月内反复膝关节疼痛②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成③关节液(至少次)清亮、黏稠WBC<个ml④中老年患者(≥岁)⑤晨僵≤min⑥活动时有骨擦音(感)综合临床、实验室及X线检查符合①②条或①③⑤⑥条或①④⑤⑥条可诊断膝关节骨性关节炎。、骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准骨性关节炎分为五级:级:正常I级:关节间隙可疑变窄可能有骨赘II级:有明显的骨赘关节间隙轻度变窄III级:中等量骨赘关节间隙变窄较明确软骨下骨骨质轻度硬化改变范围较小IV级:大量骨赘形成可波及软骨面关节间隙明显变窄硬化改变极为明显关节肥大及明显畸形。【分期】根据临床与放射学结合可分为以下三期:早期:症状与体征表现为膝关节疼痛多见于内侧上下楼或站起时犹重无明显畸形关节间隙及周围压痛髌骨研磨试验()关节活动可。X线表现(~I级)中期:疼痛较重可合并肿胀内翻畸形有屈膝畸形及活动受限压痛髌骨研磨试验()关节不稳。X线表现(II~III级)晚期:疼痛严重行走需支具或不能行走内翻及屈膝畸形明显压痛髌骨研磨试验()关节活动度明显缩小严重不稳。X线表现(IV级)。【辨证】 风寒湿痹证肢体关节酸楚疼痛、痛处固定有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感关节活动欠灵活畏风寒得热则舒。舌质淡苔白腻脉紧或濡。风湿热痹证起病较急病变关节红肿、灼热、疼痛甚至痛不可触得冷则舒为特征。可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结。舌质红苔黄脉滑数。瘀血闭阻证肢体关节刺痛痛处固定局部有僵硬感或麻木不仁舌质紫暗苔白而干涩。肝肾亏虚证膝关节隐隐作痛腰膝酸软无力酸困疼痛遇劳更甚舌质红、少苔脉沉细无力。【治疗】 (一)中医治疗辨证论治①风寒湿凝结治则:祛寒除湿止痛代表方剂:防己黄芪汤加减方药: 防己g  黄芪g 防风g 羌活g 独活g 桂枝g  秦艽g  当归g 川芎g 木香g  甘草g。中成药:可酌情使用益肾蠲痹丸等。②风湿热痹治则:清热疏风通络止痛代表方剂:大秦艽汤加减方药: 秦艽g 羌活g 当归g 甘草g  防风g  白芷g 熟地  茯苓g 石膏g 川芎g  白芍g 独活g黄芩g 生地g 白术g 细辛g③瘀血闭阻治则:活血化淤、通络止痛。代表方剂:身痛逐瘀汤加减方药: 桃仁g 红花g  当归g 五灵脂g 地龙g  川芎g  没药g  香附g 羌活g 秦艽g 牛膝g  甘草g④肝肾亏虚治则:滋补肝肾、强壮筋骨。代表方剂:肾气丸加减方药:  熟地g  山萸肉  山药  泽泻  仙灵脾g 骨碎补g 土茯苓g 川牛膝g炒莱菔子g 秦艽g 白芍g  鸡血藤g 鹿含草g 全蝎粉g(冲) 蜈蚣粉g(冲)、中成药:可酌情使用六味地黄丸、抗骨质增生胶囊、仙灵骨葆胶囊等宋氏膝痛手法)循经点穴法:沿足太阳膀胱经点穴以风市、伏兔、血海、犊鼻、阳陵泉、悬钟等穴为主健患侧均点按每穴秒钟。总计约分钟。)捋寻松解法:患者仰卧或俯卧或侧卧位均可术者施以按、揉、弹拨、禅推、拿捏等手法松解下肢肌肉(以股四头肌为主以及腓肠肌、腘绳肌等)和膝关节及髌骨周围附着的肌腱、韧带此过程尽量保证在松弛状态进行强度和时间以患者无明显疼痛感为度宜轻柔和缓。该过程持续约分钟。)拔龙扭转法:以左膝为例患者取仰卧位助手立于患膝旁持续牵伸膝关节右肘挎住患者左大腿下端。左手搭扶患膝前右手握住左腕:术者双手握住患肢足踝部使患者膝微屈与助手对抗牵引约分钟。后在牵引下内收、外展和旋转膝关节。重复次。幅度逐渐加大。然后牵引下屈伸膝关节。维持牵引状态下进行患膝屈伸被动活动反复次每次屈伸活动时都让患者尽量放松加大到最大幅度。当屈曲至最大范围时助手右前臂轻缓地移出胭窝。此阶段约分钟。)收功手法:揉捏放松膝周软组织并对患膝部施以推法、搓法收功。该过程持续约分钟。中药外用根据病情在膝部疼痛部位贴敷千山活血膏、舒通消痛贴等膏药。同时可以白脉软膏、青鹏软膏等中药膏剂外敷疼痛部位治疗。特色针灸以常用穴位为基础以平衡针灸疗法为依托结合艾灸特色疗法创立温针灸治疗膝关节骨性关节炎。①体位:坐位或仰卧位膝关节屈曲度。②取穴:局部取穴:阳陵泉阴陵泉足三里犊鼻穴膝眼等远处取穴:昆仑悬钟三阴交太溪等。③针具:号(针体直径:mm)长寸(针体长:mm或mm)不锈钢毫针(中研太和牌)。④方法:进针前穴位皮肤安尔碘消毒采用指切或夹持进针法垂直于皮肤进针针刺深度按部位不同在mm范围捻转得气(局部痠胀重麻感)后留针留针分钟后起针起针后以消毒棉球轻压针孔约分钟。⑤剂量:每次分钟每日次。⑥注意事项:明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。耳穴治疗根据全息医学理论在临床实践中总结出双耳“膝痛区”贴敷中药王不留行籽可有效改善颈部不适症状。同时配合相应脏器及特点穴位反应点可进一步缓解其它伴随症状。方法:医用橡皮膏剪成×mm斜型方块将经过炮制的中药王不留行籽粒贴压固定于“膝痛区”耳穴处拇食二指分别按压耳穴直至耳廓酸胀、热痛、潮红并活动膝部。套管生物离子针刀经对古代中医“九针”疗法的深入研习结合现代材料学技术的革新发展将套管针与多种中药成分和远红外线负离子集合为一体实现膝部局部病灶与人体经络腧穴整体一体化阴阳五行辨证学说与膝部生理解剖中西结合一体化根据膝关节骨性关节炎的特点施治于临床治疗膝关节骨性关节炎疗效较佳。特色离子栓:将熊胆液结合多种中药提取物以及远红外线负离子等余种超低温活性生物成分制成。)材料:止血钳、弯止血钳、中号镊子、尖剪、弯盘、特制套管针、酒精棉球、碘酒棉球、胶布、创可贴若干。)患者呈仰卧位依照X线片定位病灶位置以病灶位置为中心确定为生物离子针刀植入点。皮肤常规消毒将cmcm的生物离子栓系入套管针内垂直°以稳、准、轻、快手法将生物离子栓植入在膝关节局部痛点肌层(内侧痛配阴陵泉腧穴外侧痛配阳陵泉腧穴植入深度在cmcm为宜)。退出套管针刀后用豆大小的酒精棉球覆盖好用胶布或创可贴呈形固定好三天撕下胶布。天做一次一般次即刻达到临床治愈。中药足浴:按病人辨证分型加减不同方药具体参考辨证论治。基本处方川芎g  艾叶g  牛膝g  羌活g独活g  桂枝g  桑枝g  伸筋草g透骨草g 枳壳g  海桐皮g方法煎水滤渣取汁将药液倒入腿浴治疗器每天泡腿次每次分钟。中药离子导入:按病人辨证分型选用不同方剂具体参考辨证论治。针刀治疗操作方法:个性化分析患者病情明确患膝高应力点。于消毒处置室对患者病膝关节常规碘伏消毒、铺无菌单针对造成膝关节骨性关节炎功能障碍的高应力点进行选择性的松解与解锁。这些高应力点主要包括:a、韧带(髌前韧带止点内、外副韧带起止点髌骨斜束韧带起点)b、滑囊(髌上、下囊鹅足囊腘窝囊等)c、关节内:翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢)d、神经卡压点(隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点)。使用器械:汉章牌HZ一次性针刀北京卓越华友医疗有限公司松解法时注意事项:一问(病史)、二查(功能)、三触(痛点及结节条索)、四读(X线、CT或MRI片)、五定位(疼痛患者定位疼痛神经属性)。功能锻炼 )股四头肌等长收缩功能锻炼:直腿抬高(约度)用力将腿伸直尽可能坚持双腿交替进行。每次~分钟每天~次。 )提踵训练:扶墙站立脚跟抬起脚尖站立坚持~秒双腿交替进行。每次~分钟每天~次。 )抱膝锻炼:仰卧位将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部用双手将膝关节固定~秒然后逐渐伸直。两腿交替进行。重复进行~次每天次。 )坐位伸膝:坐在椅子上逐渐将一条腿的膝关节伸直并保持直腿姿势双腿交替进行。重复练习~次每天次。 )跪压法:跪坐床上自行向后跪压以增加屈膝角度感觉小腿稍有麻胀感为止。每次~分钟每天次。(二)西医治疗、一般治疗()物理治疗中频治疗仪:患者仰卧位每次双电极片放置于双侧单侧膝部膝关节内外侧各放一片采用标准处方每次治疗分钟天为一疗程。半导体激光照射:患者仰卧位电极板与皮肤间隔cm左右对正膝局部治疗时间为min天为一疗程。电蜡疗:患者仰卧位电蜡疗袋放置于膝上部治疗时间为分钟天为一疗程注意避免烫伤。红外线理疗仪:一般配合针灸进行电热针灸治疗。也可单独使用。患者仰卧位灯头距离膝部cm左右以患者不觉灼烫为度照射时间为min天为一疗程。()减轻关节负荷保护关节功能。、药物治疗()控制症状的药物:非甾体抗炎药(NSAIDs)及其它止痛剂。()改善病情药物及软骨保护剂:如盐酸硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。()根据病情静点骨瓜提取物营养关节软骨调节骨代谢静点七叶皂苷钠改善局部循环消肿止痛静点赖氨匹林消炎止痛。、关节腔内药物注射①透明质酸钠关节腔注射:适用于中度骨关节慢性期的治疗。帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复从而达到改善关节功能和症状的目的。②臭氧关节腔治疗:适用于中度骨关节慢性期的治疗臭氧通过改变关节腔内的内环境从而促进关节软骨的修复再生延缓关节退行速度。治疗方法:患者平卧屈膝取内或外膝眼作为穿刺点定位常规消毒铺巾用普通ml一次性注射器(号针头)穿刺至膝关节腔内回抽无回血后于每个病变关节腔内注入μgL的臭氧气体ml(或注射入玻璃酸钠),注射时要缓慢,分次注射。注射完毕,以无菌敷料覆盖创口后活动膝关节分钟轻度屈伸膝关节数次以保证药物在膝关节内弥散。成功注射后可感觉关节内气体的声音。治疗周期:臭氧周每周次。透明质酸钠周每周次。、手术治疗关节冲洗术、关节镜下清理术等。膝痹病(膝关节骨性关节炎)疗效评价标准【疗效评价】参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》年月制定。临床疗效判定标准:()临床痊愈 疼痛等症状消失关节活动正常积分减少≥X线显示正常。()显效 疼痛等症状消失关节活动不受限积分减少≥<X线显示明显好转。()有效 疼痛等症状基本消失关节活动轻度受限积分减少≥<X线显示有好转。()无效 疼痛等症状与关节活动无明显改善积分减少不足X线显示无改变。注:计算公式(尼莫地平法)为:(治疗前积分治疗后积分)÷治疗前积分×。症状、体征分级量化标准膝关节骨性关节炎症状分级量化表症状轻中重夜间卧床休息时疼痛或不适偶有疼痛或不适时有疼痛频频疼痛晨僵或起床后痛加重有不适感稍活动后消失有疼痛稍活动后减轻疼痛明显活动后不能减轻行走时疼痛或不适长途行走(≥km)后出现短途行走(<km)后出现一行走就疼痛行走后疼痛加重从坐位站立时疼痛或不适有轻度疼痛或不适疼痛或不适明显但无需要帮助疼痛明显需要帮助最大行走距离(可以伴痛行走)>km但有限m~km<m日常活动偶有困难时有困难不能登上标准登机梯能困难不能走下标准登机梯能困难不能蹲下或弯曲膝关节能困难不能在不平的路面上行走能困难不能注:症状积分标准按症状轻、中、重不同分别计、、分

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