陈旧性寰椎横韧带断裂的手术治疗

陈旧性寰椎横韧带断裂的手术治疗 陈旧性寰椎横韧带断裂的手术治疗 脊柱外科杂志,2006年8月,第4卷第4期JSpinalSurg,August2006,Vol4,No4 陈旧性寰椎横韧带断裂的手术治疗 辛兵,施伟,郭开今 ? 215? ? 临床研究? 【摘要】目的探讨陈旧性寰椎横韧带断裂的后路手术治疗.方法回顾性分析12例陈旧性寰椎横韧带断裂病 例,患者病程为伤后3个月,2年,平均为12个月,患者均有程度不等的神经损伤表现.x线检查显示寰齿间距 (ADI)为6,12mm.所有患者均接受Apofix固定并寰,枢椎融合术.本组患者术前均施行颅骨牵引,以获得寰枢关 节复位或接近解剖复位.结果随访6个月,3年,所有患者术后均未出现寰,枢椎不稳定的表现.结论陈旧性寰 椎横韧带断裂是导致寰,枢椎不稳定的重要原因之一.其诊断依赖于ADI测量及MRI检查.一旦诊断明确,后路寰 枢椎融合术是一种有效的治疗方法.术前牵引复位是施行后路寰枢椎融合术的前提. 【关键词】寰枢关节;韧带;脱位;脊柱融合术 【中图分类号1R686.5【文献标识码1A【文章编号】1672—2957(2006)04—0215—0218—04 SurgicaltreatmentforolddisruptionoftrlillsverseligamentofatlasXINBing,SHIWei,GUO ,dn.Departmentof Orthopaedics,AffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221002,China 【Abstract】 ObjectiveToexploresurgicaltreatmentviaposteriorapproachforolddisruptionoftransverseligamentofat. 1as.MethodsTwelvecaseswitholddisruptionoftransverseligamentofatlasweretreatedbyposterioratlantoaxialarthrode. siswithautologousbonegraftandinternalfixationwithApofixsystem.Allthepatientshadneurologicaldeficitsindifferentde— greesandweregivenskulltractionforanatomicreductionofatlantoaxialjointbeforeoperation.Radiographicexaminations demonstratedthattheatlantodentalinterval(ADI)ofthepatientsWasfrom6mmto12mm.ResultsA1lthepatientshadim. provementinneurologicalfunctionafterfollowedupfor6monthsto3yearspostoperatively.ThereWasnoevidenceofatlanto. axialinstabilityinallcasesafteroperation.ConclusionOlddisruptionoftransverseligamentofatlasisanimportantcauseto atlantoaxialinstability.ThediagnosisshoulddependonthemeasurementofADIandexaminationofMRI.Posterioraflantoaxi. alarthrodesisisaneffectivewayforthetreatmentofolddisruptionoftransverseligamentofatlasonceithasbeendiagnosed. Anatomicreductionofatlantoaxialjointbyeffectiveskulltractionbeforeoperationisthepreconditionforasuccessfulopera. tion. 【Keywords】atlanto.axialjoint;ligaments;dislocations;spinalfusion JSpinalSurg,2006,4(4):215—218 由创伤导致寰,枢椎骨折和(或)寰椎横韧带断 裂是寰枢椎关节不稳的一个重要原因.近年来,越 来越多的学者对于寰,枢椎骨折,脱位提倡手术治 疗,在手术方式和治疗效果上已取得很大进展_lj. 而对于不合并骨折的寰椎横韧带断裂缺乏较为系统 深入研究,在临床上对其认识亦不全面,常将其笼统 地归于寰,枢椎不稳的范畴而未予充分的重视.自 1999年以来,本组共收治了12例因寰椎横韧带断 裂导致陈旧性寰枢椎关节脱位患者并施行后路手术 治疗,总结如下. 作者简介:辛兵(1967一),硕士,副主任医师 作者单位:221002江苏,江苏省徐州医学院附属医院骨科 1资料与方法 1.1临床资料 本组12例,其中男9例,女3例,年龄13,42 岁,平均年龄27岁.所有患者均为陈旧性损伤.3 例患者未诉明确外伤史,其余9例中6例为交通事 故伤,3例为坠落伤.12例患者中有7例患者曾接 受颈椎牵引治疗,5例患者因x线片未示骨折而误 诊.患者病程为受伤后3个月,2年,平均为14 个月. 本组患者局部症状:主要表现为枕颈疼痛,颈部 僵硬及活动受限.患者常自觉枕颈部软弱无力及不 稳.6例患者存在程度不同的头痛,头晕等症状. 2i6?宜壁I:盟釜查.生旦翌萱望塑』!坚苎f:: 脊髓压迫症状:患者伤后早期仅表现为局部症状.经 牵引治疗后症状减轻,9例患者存在下肢或上肢放 射性麻木.3例患者出现网肢无』.患者尤明显大小 便障碍. 1.2影像学表现 所有患者人院时均常规撮x线颈椎正侧位和 齿状突开[]前后位片,过屈过仲恻位片(见图I.2). 并行CT(见图3)及MRI(见图4,5)检查然后在 侧位片(主要为屈曲侧位片)上删寰齿间距(allat~to— dentalinterva1.AI)I)即寰椎前弓后缘中点至枢稚齿 状突前缘的水平距离..AD1测量结果为6,l21l1]1]. 平均为85t]llT) 】.3手术方法 术前准备:本组患者常规施行颅骨牵引术.牵引 重量为3,6Kg牵引方向为过伸位牵引.牵引1周 后行牵引状态下颈椎侧位摄x线片,根据寰枢椎 之间的关系调整牵引重量及牵引方向.牵引时间为 】,3周,平均12d对于牵引后复位不满意的患 者,应行颈椎MRI检杏.以判定寰枢椎与颈脊髓之 间的关系从而选择合理的手术方式 手术过程:患者俯卧位,垒麻下施行手术(内 固定器械为美国Sofalnor—Danek公司所提供的 Apofix内吲定器)..作枕骨到c棘突间后正中切 r_I,显露椎弓后结构在椎板骨膜下剥离并向两 侧牵开,显露出枕骨后下缘,寰椎后弓及枢椎椎 板,从棘突巾线向两删显露寝惟后弓宽度通常 <】.5C'n1.防损伤椎动脉切除枕一寰一枢椎 问软组织显露硬膜外腔隙.用高速电钻将寰推后 弓表面和下方骨皮质以及枢椎椎板上缘骨皮质 磨除,同时切除枢椎椎板与牡枉突交界处的骨嵴以 适合椎板下钩..先置人Ap,~fix左右上椎板钩,使 其挂住寰椎端后弓将C棘突向头端提拉.在扩大 的c:一椎板间隙置人F椎板钩.并通过连接套简 与上椎板钩相连接(见图6).切取2cm×3om 大小全厚自体髂骨.修剪成哑铃形骨块后嵌插于 寰,枢椎稚板间隙.用2把加压钳同时对左右上 ,枢椎及植骨 下椎板钩进行均衡用力加压,使寰 块嵌紧成为一体,C型臂X线机透视确定复位 植骨濑意后.对连接部进行钳央固定,使连接装 置牢固地成为一体.剪除多余的连接套简部分.. 囤1颤抖I过周位x线圳位片图2颈椎过件x线徊奇l{图3牵引前魏推CT显示街崔已傅憧举邻近寰惟弓.提母爱椎横韧带断裂 图4牵引前箍帷MRI示脊髓jJI】旺曼图5牵?;10甄椎MRI显示脊髓与寰推雁弓之}【i『秆定卒问图6Atxdix惟板央固定后 F.ItaL廿Jx.rdyfilIn'n…I】s—neFig.2Luero]xvfil?c,fe【end.mP日Jspin~Fig.3【.ralJbuJ_traction showlthai…lethad?lj叫c_|lIhepItPlJ…1h【lfalias.hh?h…HI}0ldJ~napl{oaofl…e{ig)u~emalJ雎Fig.4MR】I'd【lskJhc- li1…h(,Ithait-…caJI"【w舢l,'m【…lolwiou~IvFig.5MRIHnrskuHtraction5h 【JdLhthere……~pacebHce~'ic00rd&nl_ p~lefioraTchl,ra~}asFig.6TI.X—rayfillof,'e~icalspineLPrinter~Lfixttlion~'ith^l卅nxsystem 脊柱外科杂志.2006年8月,第4卷第4期JSpinalSurg,August2006,Vol4,No4?217? 1.4术后处理 术后常规应用抗生素及脱水剂,手术切口置负 压引流.拔除引流管后颈围固定3,6个月. 2结果' 本组患者术后随访6个月,3年,平均12个 月.内固定未出现断裂,松动等征象.x线摄片随 访患者的植骨均取得良好愈合,未出现寰,枢椎不稳 定的表现.患者的脊髓压迫症状均有恢复.6例患 者完全恢复正常,4例患者仍存留颈部僵硬,头痛头 晕等症状,2例患者四肢麻木症状无改善,但肌力恢 复至5级. 3讨论 根据寰,枢椎损伤结构的不同,寰,枢椎不稳定 主要可分为韧带结构不稳定和骨性结构不稳定.骨 性结构不稳定主要包括寰椎椎弓骨折,齿突骨折,枢 椎骨折等.目前对于寰,枢椎骨折早期诊断与治疗 研究的较为深入,并且不同类型的内固定器在临床 中得到广泛应用.但对于韧带损伤的诊疗,尤其是 对于韧带损伤作出早期的诊断仍未得到足够的重 视.因此导致不合并骨折的寰椎横韧带损伤患者后 期出现了程度不同的神经损伤症状. 寰椎与枢椎之间的韧带主要包括前后寰枢膜与 寰椎横韧带.寰椎横韧带附着于寰椎两侧侧块内侧 面的结节上,将枢椎齿状突束缚于寰椎前弓的内面. 一 系列生物力学研究结果表明,寰椎横韧带是维持 寰,枢椎稳定性的最重要结构,一旦横韧带断裂,寰 椎将会发生向前移位.Dickson|5把寰椎横韧带损 伤分为两型,I型:横韧带损伤无骨性结构破坏,中 间部断裂为Ia型,附着处断裂为Ib型.?型:寰 椎侧块粉碎性骨折为IIa型,寰椎侧块内侧的结节 撕脱性骨折为IIb型.按脱位的方向可分为前脱 位,后脱位和旋转脱位,其中寰,枢椎前脱位是最常 见的类型.寰椎横韧带断裂的临床表现主要取决于 韧带断裂后寰椎前脱位的程度以及是否造成脊髓压 迫.轻者可仅表现为局部症状,重者则由于脊髓损 伤而发生呼吸困难.诊断的依据主要依靠其影像学 表现,其中又以ADI这一指标最为常用,一般认为 以正常成人不超过3mm,儿童不超过4mm为标 准.ADI>5mm,张口位上x线片表现为齿突与两 侧块间的距离不等即可作出诊断. 寰,枢椎脱位与不稳治疗的主要目的是解除脊 髓压迫,恢复寰,枢椎解剖关系,稳定脊柱防止继发 损伤.Chirossel等提出寰,枢椎不稳的治疗分三步 ?通过x线片测量了解畸形的分类以及动态,检查 了解不稳的程度和类型.?通过临床体检,常规和 动态MRI检查了解神经损害情况及有无畸形和骨 性压迫.?根据畸形和不稳的原因及损伤类型选 择最合适的治疗方案.对于不可复位的寰,枢椎 脱位的患者,多数作者认为应选择经口前路减压复 位术和前路钢板螺钉植骨融合术.而对于横韧带断 裂则应行后路固定融合术. 常用的后路融合方法有枕颈融合术和寰,枢椎 融合术.寰,枢椎融合比较符合生理结构,术后对颈 椎的旋转运动损失较少.脱位的寰,枢椎经颅骨牵 引能完全或接近完全复位的或者寰,枢椎不稳在颈 椎伸屈运动中能够复位者应行寰,枢椎融合术.寰 椎后弓完整可采用各种钢丝,椎板夹或经寰,枢椎双 侧关节螺钉技术法治疗.传统的寰,枢椎后路固定 方法应用最多的是Gallie及Brooks法,这些方法虽 然简单,但对寰,枢椎旋转移位的控制强度不足,术 后必须依靠坚强的外固定,而且应用这些方法时钢 丝必须经寰椎后弓及枢椎椎板下穿过,增加了损伤 脊髓及术后脑脊液漏的可能性.随着新型内固定器 的发展,近年来寰,枢椎椎板钩内固定装置在上颈椎 固定中得到了广泛的应用.Apofix系统具有操作简 单,固定牢固,能控制上颈椎屈伸,侧屈及旋转等多 方向异常运动,且无需进行椎板下操作.椎板钩固 定的前提是必须保持寰椎后弓及枢椎椎弓的完整, 但由于椎板钩较钢丝占有更大的体积,放置时要求 椎管内硬膜外有较大的腔隙,以免产生脊髓压迫,因 而在临床应用时对脱位的复位要求更高.国内外学 者的研究表明,术前有效的牵引是保证寰,枢椎复位 及选择手术方式的关键步骤.如果在术中对寰椎进 行直接复位是十分困难的,也是十分危险的. 作者收治的患者皆施行了颅骨牵引术,对于病程较 短的患者可取得寰枢关节的解剖或接近解剖复位从 而为应用Apofix系统创造了良好的条件. 多数病程长的陈旧性寰椎横韧带断裂患者的复 位较为困难,通过本组患者MRI检查分析对于其x 线片检查未能良好复位的患者至关重要,l例患者 经3周牵引后未能接近解剖复位,但MRI检查(见 图5)显示寰椎后弓与脊髓之间有足够的间隙置人 Apofix上钩,因此仍采用了Apofix系统固定寰枢关 节,患者术后未出现神经系统损伤的症状.虽然本 组患者经颅骨牵引术后,均能够应用Apofix系统固 定寰枢关节并取得了良好疗效.但我们认为对于陈 旧性寰,枢椎脱位,牵引不能复位并且MRI显示寰 椎后弓压迫颈髓需作寰椎后弓切除减压时仍应选择 枕颈融合术或经口前路减压复位术.J. 对于后路固定方式的选择,目前临床应用仍存 ? 218?脊柱外科杂志,2006年8月,第4卷第4期J 在一定争议.生物力学研究表明:Gallis法稳定 性最小,在各种方向上的运动范围最大;Magerl经关 节螺钉固定对侧屈和轴向旋转最稳定.Halifix夹, Brooks钢丝,Magerl螺钉的伸屈稳定性相同,在前后 位移动1点和2点固定无差别.峡部螺钉,椎板钩, 侧块螺钉等方法较Magerl螺钉稍差,但较Gallis法 稳定性好.只有Magerl螺钉加椎板钩或钢丝提供 了真正的3点固定.3点固定可提供最好的三维即 时稳定,被认为是最合适的内固定技术.虽然生物 力学研究表明Magerl螺钉是一种最适合的内固定 技术,但临床研究表明Apofix系统以及其他固定技 术仍能够获得满意疗效的治疗方式. 目前对创伤性寰,枢椎不稳的认识和治疗均有 了很大的提高.但是对寰椎横韧带断裂的创伤机制 及生物力学研究仍不充分.各种内固定器虽在临床 上取得了一定临床疗效,但仍存在各自的局限性. 因此应根据患者寰枢椎不稳和损伤的类型选择合理 的手术入路及内固定器是取得良好疗效的关 键?.我们认为对于陈旧性寰椎横韧带断裂导致 的寰,枢椎脱位患者,后路Apofix系统固定及植骨 融合术具有手术简单,风险较小等特点并能够取得 良好的疗效. 参考文献 [1]倪斌.贾连顺,肖建如,等.寰枢椎不稳的手术治疗.中华骨科 杂志,20Ol,21:681—684 [2]叶晓健,喻秀兵,贾连顺,等.应用Apofix系统治疗枢椎骨折 及创伤性枢椎前滑脱.中国矫形外科杂志,2001,9:929— 930 [3]徐荣明,马为虎,孙韶华.等.寰枢椎不稳后路固定方式的选 择.脊柱外科杂志,2005,3:69—72 [4]王超,阎明,周海涛,等.难复性寰枢关节脱位的手术治疗.中 华骨科杂志,2004,24:290—294 [5]DickmanCA,GreeneKA,SonntagVK.Injuriesinvolvingthe transverseatlantalligament:classificationandtreatmentguidelines baseduponexperiencewith39injuries.Neurosurgery,1996,38: 44—50 [6]ChirosselJP,PassagiaJG,GayE.eta1.Managementofcranio— cervicaljunctiondislocation.ChildsNervSyst.2000,16:697— 701 [7]RichterM,SchmidtR,ClaesL,eta1.Posterioratlantoaxialx.d. tion:biomechanicalinvitrocomparisonofsixdifferenttechniques. Spine,2002,27:1724—1732 (收稿日期:2006—05—04) (本文编辑张丽) (上接214页) [4]王超,阎明,周海涛,等.后路经关节螺钉固定颗粒状植骨融合 治疗寰枢关节不稳定.中国脊柱脊髓杂志,2004,14:5—8 [5]GebhardJS,SchimmerRC,JeanneretB.Safetyandaccuracyof transarticularscrewfixationC1一C2usinganaimingdevice.An anatomicstudy.Spine,1998,23;2185—2189 [6]Feiz—ErfanI,GonzalezLF,DickmanCA.Atlantooccipital transarticularscrewfxationforthetreatmentoftraumaticoccipi— toatlantaldislocation.Technicalnote.JNeurosurgSpine,2005, 2:381—385 [7]RichterM,SchmidtR,ClaesL,eta1.Posterioratlantoaxialfixa. tion:biomechanicalinvitrocomparisonofsixdifferenttechniques. Spine,2002,27:1724—1732 (收稿日期:2006—06—06) (本文编辑陈云光)