南宁诊所申请材料[教学]

南宁诊所申请材料[教学]南宁诊所申请材料[教学] 南宁市医疗机构设置可行性分析报告 1、基本情况: 申请人姓名，性别，年龄，医师级别，职称，执业类别: ，专业: 。身份证号码。选址: 城区路。拟设机构名称，服务方式。 2、拟设医疗机构法定代表人(负责人)个人专业履历: 3、所在地周围人口概况、医疗机构(医院、社区卫生服务机构、诊所)分布情况，医疗服务需要分析: 4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响: 5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况: 6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信...

南宁诊所申请材料[教学] 南宁市医疗机构设置可行性分析报告 1、基本情况: 申请人姓名，性别，年龄，医师级别，职称，执业类别: ，专业: 。身份证号码。选址: 城区路。拟设机构名称，服务方式。 2、拟设医疗机构法定代表人(负责人)个人专业履历: 3、所在地周围人口概况、医疗机构(医院、社区卫生服务机构、诊所)分布情况，医疗服务需要分析: 4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响: 5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况: 6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明: 7、拟设医疗机构人员情况(包括医师、护士、检验、药剂人员): 姓名性别专业类别科目资格毕业院校原执业单位设置单位(签章): 申请设置人: 申请日期:20 年月日南宁市医疗机构设置可行性分析报告(示范文本) 1、基本情况: 申请人姓名张三，性别男，年龄 30 ，医师级别执业医师，职称主治医师，执业类别: 临床，专业: 内科。身份证号码 450100XXXXXXXXXXX 。选址:南宁市青秀区XX路东二里XX号。拟设机构名称南宁张三内科诊所，服务方式门诊服务。 2、拟设医疗机构法定代表人(负责人)个人专业履历: 1995年7月至2000年10月在南宁市XX医院内科工作，取得执业医师及主治医师资格;2000年12月从单位辞职后，聘用到南宁XX门诊部工作;现已辞去该门诊部工作，自行开办内科诊所。 3、所在地周围人口概况、医疗机构(医院、社区卫生服务机构、诊所)分布情况，医疗服务需要分析: 所选地点周围住宅小区居民、外来人员等约1.5万人，该址周围500米范围内无国有医院、社区卫生服务机构，只有口腔诊所1 家。居民常见病、多发病的诊疗半径较远。对开展基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家内科诊所是可行的。 4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响: 本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的医疗服务，可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。 5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况: 按《医疗机构基本标准》的要求及内科诊疗常规技术的要求配备: 诊疗桌椅、诊察床、听诊器、体温计、血压计、氧气瓶、内科常用药品及急救药品等。 6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明: 资金来源主要是自筹，预计投入约8万元，其中固定资产(含房屋及装修)约5万元，流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。 7、拟设医疗机构人员情况(包括医师、护士、检验、药剂人员): 姓名性别专业类别科目资格毕业院校原执业单位张三男临床内科执业医师广西XX大学南宁XX门诊部 (已辞职) 李X 女护理护理执业护士南宁XX学校南宁XX诊所(已辞职) (以下空白) 设置单位(签章): 南宁张三内科诊所申请设置人: 张三

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