【医学PPT课件】心房纤颤的治疗

【医学 ppt 关于艾滋病ppt课件精益管理ppt下载地图下载ppt可编辑假如ppt教学课件下载triz基础知识ppt 课件】心房纤颤的治疗 中国医学科学院阜外心血管病医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 陈柯萍 陈柯萍 患病率 最常见的持续性心律失常。 患病率: 正常人群的0.15%~1.0%。 影响患病率的因素: 随年龄增长而增高， 40岁的0.3%， 60~80岁的5%~9%。 因器质性心脏病存在而增多。 危害性 常伴随的临床症状: 心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。 导致心动过速性心肌病， 长期房颤伴快速心室反应。 增加血栓栓塞的发生率， 脑卒中的主要原因，尤其是老年人。 成倍增加死亡率。 ,多子波学说 心房基质的不均一性，引起多子波折返激动， 要求:心房内同时存在3个以上的微折返环。 ,诱发因素 房颤的诱发因素: 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变 快速冲动 发放冲动的心房局部病灶: 肺静脉内(90%以上) 其他部位 上腔静脉， 界嵴， 冠状静脉窦， 右心房后游离壁， Marshall韧带静脉。 Marshall韧带 发生房颤的条件: 心房(如同蓝子)扩大， 能同时容纳,个以上的折返环。 折返环(如同苹果)小， 正常的心房能容纳,个以上的小折返环。 ,折返环的大小 折返环(波长)的大小: 波长=不应期传导速度。 长期房颤 心房电重构(不应期缩短)。 折返环(苹果)变小， 心房(蓝子)能容纳多个微折返环。 ,心房的大小 心房越大，易发生房颤。 哺类动物中: 体积大者，心房大，房颤发生率高。 ( ) 第一次 复 发 持续性 电药 转复 永久性 窦律 自动 转复 阵发性 不能 转复 复 发 窦性心律 房颤 分类特性 病因学 孤立性 瓣膜性 非瓣膜性 症状 症状性房颤 无症状房颤(silent) 心室率 快速 控制的 缓慢 体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 心电图 粗颤 细颤 当时的方式 阵发性 持续性 永久性 触发方式 迷走性 长间歇依赖 交感性 电生理特性 有序的 无序的 局灶性房颤消融的反应 局灶性 非局灶性 欧洲心血管病学会(ESC)和北美起搏和电生理学会 (NASPE)心律失常工作组联合起草了国际统一的房 颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法: ? 初发房颤(initial event) ? 阵发性房颤(paroxysmal AF) ? 持续性房颤(persistent AF) ? 永久性房颤(permanent AF) 名称 临床特点 心律失常类型 治疗意义 初始事件(首次 发现的发作) 有症状的 无症状的 发生时间不明 可复发 也可不复发 不需要预防性抗心律失常药 物治疗，除非症状严重 阵发性 能自行终止，7d或以前转复的 反复发作 心率控制和必要时抗凝和/ 或转复和预防性抗心律失常 药物治疗 永久性 不能终止的 终止后又复发的 没有转复愿望的 确定的 心率控制和必要时抗凝 —策略 当前心律失常治疗中最薄弱的环节。 三个主要策略: 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞 四、 是理想的治疗终点之一。 选择的对象: 持续性(非自行终止)阵发性房颤。 经选择的慢性房颤。 攀登终点:窦性心律 攀登终点:窦性心律 四、 药物治疗 转复并维持窦性心律的常用药物: 奎尼丁、普鲁卡因酰胺、?c类、胺碘酮、索他 洛尔 总有效率:60%左右。 影响药物疗效的因素: 房颤持续的时间， 心房的大小， 心房内血栓的形成， 其他。 四、 药物治疗 其他药物: 洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂， 能减慢房颤的心室反应， 但极少能转复为窦性心律。 四、 药物治疗 伴房颤的治疗: 血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺。 血流动力学不稳定， 体外直流电转复。 四、 药物治疗 药物治疗的危害性: 致心律失常作用(最大的危险性)。 发生的时期: 增加药物剂量(药物治疗的滴定期)。 高危患者: 器质性心脏病，尤其是充血性心衰。 建议:住院接受药物治疗。 III 尽管AFFIRM试验结果未能显示转复并维持窦性 心律优于控制心室率，但是如果有新的既安全又 有效的抗心律失常药物用于临床，那么恢复并维 持窦性心律仍然是医生和患者心目中的理想治疗 终点，因为窦性心律可以改善心功能，并减少血 栓栓塞事件的发生。 III 多非利特(dofetilide):口服药物，60%,70% 的病人在使用多非利特一年内保持正常心律， 而安慰剂组只有25% 。 伊布利特(ibutilide):一种快速起效的的III类 抗心律失常药物，是美国FDA第1个批准的静脉 应用治疗房扑、房颤的药物。 四、 药物治疗 药物治疗的优点: 简便易行， 一次性费用少， 患者易接受。 应作为当前较实际的一线转复治疗手段。 四、 体外电转复 一项安全和有效的传统治疗方法。 成功率:65%~90%。 适用于: 持续性房颤伴血流动力 恶化者(一线治疗)。 药物转复失败者。 150J体外电复律 四、 体外电转复 禁忌证: 洋地黄中毒， 低钾血症， 急性感染或炎症疾病， 心力衰竭， 因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症。 四、 体外电转复 注意事项: 恰当的抗凝治疗 与R波同步放电 并发症(很少发生): 全身性血栓栓塞 非持续性或持续性室性心律失常 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞 低血压 肺水肿 一过性ST段抬高 四、 心内电转复 年，心内电转复用于临床。 特点: 不需全身麻醉， 低电能()， 双相脉冲波， 心内两根表面面积较大的电极。 四、 心内电转复 临床应用: 各种房颤，包括 体外电转复失败的房颤， EPS和RFCA术中发生的房颤。 成功率:70%~89%。 植入型心房除颤器的术前试验。 16J心内电复律 四、 植入型心房除 颤器 是近年来用于临床的新技术。 优点: 尽早转复为窦性心律， 防止长时间房颤所致的电重构， 双相脉冲和低能量()，痛苦小。 电极导线: 右心房电极导线(负极)，冠状静脉窦电极导线(正 极)， 心室电极导线(与R波同步和转复后的心室起搏)。 四、 植入型心房除 颤器 临床应用结果: 转复成功率:>80%。极少诱发室性心律 失常。 很少有其它并发症。 Holter记录IAD放电转复房颤过程 四、 植入型心房除 颤器 的应用受限: 与室颤不同，房颤不直接导致死亡， 价格相对昂贵，不便推广。 仅用于少数经选择的患者。 (一)外科迷宫手术 年Cox采用开胸术，对房颤患者的 左右心房进行多部分切割。 称为“外科心房迷宫术”。 目的:形成电活动不连续的心房肌群， 每个肌群不能维持一个折返环。 年后，改进了手术方式: 分别为迷宫?和迷宫?术式。 减少了手术的创伤。 迷宫手术(I、II、III) ? 术中死亡率为2.9,，最常见的并发症为术后心律失 常，术后房颤、房扑发生率为37, ? 随访15年治愈率>95, ? 房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为0.7,(0.1 ,/年) 迷宫手术(III) Minimally invasive maze procedure(1996年) 优点:术后植入起搏器减少(6, vs 17,) 术后房颤发生率下降(22, vs 37%) 房颤治愈率高，即刻为99,。随访15年为95, 房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为0.7, (0.1,/年) 左右心房传输功能的恢复 ? 在Cox组进行迷宫III术式的患者中，所有患者术后即 刻有左右心房的传输功能，随访过程中，98,维持了 右心房的传输功能，93,维持左心房的传输功能。 手术复杂，创伤大 术后存在需植入起搏器的可能 手术后房颤、房扑的发生 主要适用于行心脏手术同时合并房颤的患者 局灶性房颤的射频消融 ? 肺静脉内点状消融 ? 肺静脉外局灶的点状消融 ? 节段性消融电隔离肺静脉或腔静脉 ? 环状消融电隔离肺静脉或腔静脉 针对房颤的触发 三维电激动标测指导下的环肺静脉左心房线性消融 对于房颤持续时间较长，心房发生机械重构，心房扩大的 患者，单纯肺静脉消融房颤容易复发，需要对引起心律失 常的多子波折返机制的基础—扩大的心房进行处理。 报告了3980例(多数为Carto指导下)临床结果， 平均随访31 ?17月, 无房颤复发为88%(阵发性房颤为 91%, 持续性房颤为85%)。 针对房颤的基质 点状消融局灶性房颤 左右心房的某些部位: (尤其SPV，91%)开口或开口内存在一 个 或多个恒定方式发放冲动的局部病灶。 局灶性冲动导致单个或成串房早， 或直接引起房颤。 Spike PAC 消融肺静脉与左心房连接处 电隔离肺静脉 极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。 点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。 1ST消融点 2nd消融点 电隔离LSPV 电隔离肺静脉-阜外医院病例 消融左上肺静脉 spike 消融前 消融后，肺静脉电位(Spike)消失 Laso8 Laso5 Laso1 ABL Laso7 Laso6 Laso4 Laso3 Laso2 解剖划线隔离心房和肺 静脉, 避免房颤诱发 操作难度较大 除射频外，需寻找更有效的能量(如超声消融) 缺乏更可靠的消融终点 随访时间及结果的评判等等 因此，目前应为导管消融治疗房颤，而非根治房颤 消除急性血流动力学障碍 改善心排血量 提高患者生活质量 提高运动耐量 预心动过速性心肌病 减少血栓栓塞的机会 不规则心律vs.规则心律 心排量下降15% 更明显的二尖瓣返流 五、控制心室率,重要性 60 40 20 0 Initial 1 month 4 months 8 months AF 120 AF 70 AF 76 AF 70 Heart rate (bpm) 30 40 60 60 E F ( % ) Case Study Improved EF in 80-year-old female with chronic AF but with improved rate control Primary Rx: digoxin and propranolol Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573. 药物 ? 钙拮抗剂 阻断剂 ? 洋地黄 非药物 ? 希氏束消融+起搏 ? 外科迷宫手术 五、控制心室率,方法 五、控制心室率,药物治疗 治疗中的一个重要方面。 即刻控制心室率的最有效方法,静脉用药 : 不伴有WPW者， 维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者， 受体阻滞剂最有效。 经旁路前传的房颤者， 应静脉注射普鲁卡因酰胺。 五、控制心室率,药物治疗 长期口服用药: 首选 维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂。 疗效好于地高辛。 对充血性心衰者，首选地高辛。 部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。 五、控制心室率, 消融阻断或改良房室交界区 对象:房颤伴快速心室率，临床症状严重。 药物治疗无效。 方法:消融阻断或改良房室交界区， 植入永久性起搏器。 五、控制心室率,消融或改良房室交 界区 国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速 房颤， 取得较满意的效果。 开始放电 阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤 阜外医院射频消融房室交界区治疗 快速房颤 心室起搏 五、控制心室率,消融或改良房室交界 区 d等 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 21个临床结果: 共1181例患者(97%为特发性房颤)， 观察19个参数，包括: 生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。 结果:消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善， 射血分数明显提高(P48h者: 复律前3周抗凝治疗，复律后抗凝治疗4周。 或者:复律前静脉用肝素，经食管超声未发现心房血栓者 进行转复，复律后抗凝治疗4周。 房颤持续时间者: 转复后发生血栓栓塞的危险性, 是否需要抗凝治疗, 有关的资料较少。