浙江中医药大学附属金华市中医院康复医学科作业治疗接诊记录单 (2)[修订]

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浙江中医药大学附属金华市中医院康复医学科作业治疗接诊记录单 (2)[修订] 浙江中医药大学附属金华市中医院康复医学科言语治疗接诊记录单一、基本资料: 姓名:-------- 年龄:------- 性别:-------- 床号--------- 职业:-------- 民族:------- 婚姻状况:-------- 文化水平:------ 家庭住址:----------------------------- 出生地:----------------------- 发病时间:---------- 接诊日期:----------- 治疗结束时间:---------- 临床诊断:------------------------------------ MR/CT:----------------------------------------- 二、主诉: 1、病史:------------------------------------------------------------------- 2、既往疾病史:------------------------------------------------------------------- 3、主要问题:-------------------------------------------------------------------- 4、期望目标:-------------------------------------------------------------------- 5、治疗反应:-------------------------------------------------------------------- 6、其他:--------------------------------------------------------------------------- 三、评估记录: 1、肢体功能(评估时间:--------------------------) 平衡功能坐位平衡: 不能静态平衡自动态平衡他动态平衡站位平衡: 不能静态平衡自动态平衡他动态平衡 2、量表评估 (1)吞咽功能临床评估(评估时间:---------------------) 意识水平--------------- 认知--语言情况:---------------------- 口腔/颜面检查:呕吐反射:------- 自主咳嗽:-------- 咳嗽反应时间:-------自主清嗓:--------清嗓反应时间:--------声音质量:-------- 唇运动:-------流涎:-------唇拢:-------唇缩:-------鼓腮:-------- 下颌运动:--------下垂:-------咀嚼运动----------舌运动:---------- 伸舌:------摆左:-------舔上唇:--------摆右:--------舔下唇:--------软腭运动:--------提升:------咽反射:-------语言:------------------------ 进食场所:---------进食体位:-------------------------------食物选择:------ 一口量(ml):-------食物放入位置:-------吞咽时间:--------吞咽动作:---------误吸后咳嗽力量:---------口腔残留量:--------食物返流:-------- 咽部残留感:---------吞咽后声音变化:-------------咳出痰液是否带有进食食物:-----------饮水试验:--------吞咽障碍分级:------------ (2)Frenchay构音障碍评定: 反射:咳嗽:--------吞咽:-------流涎:--------呼吸:静止状态:-------- 言语时:--------唇:静止状态:-------唇角外展:------闭唇鼓腮--------交替发音:-------言语时:-------颌:静止状态;----------软腭:进流质食物:--------软腭抬高:--------言语时:--------喉:发音时间------- 音调:-------音量:-------言语时:--------舌:静止状态:--------伸舌:--------上下运动:--------两侧运动;-------交替发音:-------言语时:------ 言语:读书:-------读句子:--------会话:-------速度:--------- (3)汉语标准失语症检查表:听:-----复述:----说:------出声读:-------阅读:--------抄写:--------描写:-------听写:--------- (4)构音障碍检查:肺:------喉功能:-------面部:---------口部肌肉检查协调:指鼻试验:(1)震颤--------(2)辩距不良--------(3)速度-------- 其他:------------------------------------------------------- 量表评估 Fugl-Meyer量表评估结果:---------- ---------(评估时间:-------------) Wolf量表评估结果:--------------------------(评估时间:-------------) 其他:----------------------------------------------------- 2、ADL评估改良Barthel量表评估结果:----------(评估时间:----------------) 大便:-----修饰:------吃饭:------行走(或轮椅操作):------洗澡:------- 小便:-----用厕:------穿衣:------转移(床椅):-------上下楼梯:------- 日常生活活动分析量表(自理部分):------------(评估时间:-----------) 进食:-----梳头洗脸:-----口腔清洁:-----穿上衣:-----穿裤子:------ 穿鞋:-----如厕转移:-----如厕后清洁:-----洗澡准备水:------洗澡并擦干:-------- 其他-------------------------------------------------------------------------- 四、治疗诊断及目标: 1、治疗诊断: 2、长期目标: 3、短期目标: 五、治疗计划 : 主要障碍应对措施(强度时间) 目的 1、上肢: 2、腕手: 3、ADL训练: 4、家居环境: 5、各项治疗总时间: OT治疗师:

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