[总结]护理病历范文

[总结]护理病历范文 慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。 【病人资料】 李玉龙，男性，65岁，农民。 主诉: 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 详细资料:自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ? 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度:吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估:平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁， 讲话 地质灾害应急演练讲话经济运行调度会讲话志愿服务队成立讲话校长高三动员讲话经济指标调度会讲话 少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估:T:38.7 ? P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片:肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 :ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa 入院诊断:(1)慢性支气管炎，伴肺部感染; (2)阻塞性肺气肿; (3)呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 (一)清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1诊断依据: 主观资料:咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料:疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 (二)低效型呼吸型态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 1 诊断依据 主观资料:胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35 2预期目标 病人将能维持有效的换气量。 (三)气体交换受损 与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。 1。诊断依据 主管资料:气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料:意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸 (四)活动无耐力 与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。 1 诊断依据 主观资料:活动减少，易疲劳。客观资料:呼吸困难，紫绀，神志恍惚。 2预期目标 病人活动耐力增加 (五)体温过高 与肺部感染有关。 1 诊断依据 主管资料:发热1周。客观资料:体温38.7 ? 右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%. 2预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。 (六)睡眠形态紊乱 呼吸困难有关，咳嗽有关。 1诊断依据 主观资料:咳嗽，气喘。客观资料:呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标 病人能维持正常睡眠。 (七)知识缺乏 慢支预防，治疗和保健方面的知识。 1 诊断依据 主观资料:发热两周。客观资料:既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。 2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。 (八)潜在并发症 自发性气胸 1诊断依据 主观资料:气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料:桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到 哮鸣音。 2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。 【护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 表】 护理诊断 护理措施 理论依据 效果评估 清理呼吸道无效 1(采取舒适的自食，取1 有利于膈肌运动及咳1. 座位或半坐卧位; 嗽排痰 1~2周内痰易咳出，痰量 减少甚至消失; 2(给予充足的水分或热2有利于维持呼吸道粘膜 量，每日饮水湿润，湿化痰液，促进机2. 体病变组织修复 一周后呼吸音正常，啰音1500ML以上，适当 增加蛋白质和维生减少或消失 3使分泌物从远端移向大 素的摄入; 气道随咳痰排出，维持气 道通畅 3(指导深呼吸和有效的 咳嗽，每2~4H进行4 湿润气道，促使咳嗽 数次随意深呼吸和5 控制炎症，减少痰液， 有效的咳嗽。如意识缓解支气管痉挛，增加通 不清，可协助气管内气量 吸痰; 6 充分发挥上呼吸道的 自然防御功能，减少呼吸4.按医嘱施行超声雾化 等吸入疗法 道粘膜的刺激 5.遵医嘱给予抗生素，痰 液稀释剂和解痉平 喘药 6.保持舒适，洁净的环 境，室温维持在 50%~60%为宜 低效型呼吸形态 病人主诉气急程度减轻 1 遵医嘱使用解痉平喘1 缓解支气管痉挛 药 2 有利于膈肌下降 2 坐卧位，鼓励深呼吸 3提高动脉血氧分压 了解病情变化 3 吸氧1~2L/min 4 评估生命体征，神志，4了解缺氧，二氧化碳潴 呼吸的改变 留情况 5 测动脉血气分析 气体交换受损 入院后动脉血气分析能1 观察动脉血气的改变 1 了解通气/血流改变程 度，避免合并症 维持在正常范围 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 2 改善吸氧，改善小发生 高血氧抑制呼吸 4 协助翻身，观察体位改 变对呼吸的影响 3 减少耗能 5 协助清除痰液 4 有利于通气/血流改 善，缺氧纠正 6 深呼吸，有效咳嗽 5 维持气道通畅，增加换 气量 6维持气道通畅 活动无耐力 1 鼻导管吸氧1~2L/min 1 提高动脉血氧分压，纠2周后病人能独立进行正 正低氧血症 常生活料理，并下床走2 鼓励和帮助病人行有 效咳嗽 动，气急，乏力减轻 2促进排痰 3 遵医嘱使用解痉 3 缓解支气管痉挛 4 指导缩唇，腹式呼吸 4 加强膈肌运动改善通 气 5 协助制定合适的饮食 计划 5 增加营养，促进体力恢 复，加强呼吸肌力量 体温过高 1 遵医嘱给予抗生素治1 使炎症尽快消失 1周内病人体温降至正常 疗 2 了解炎症情况，评估治 疗效果 2 每4~6周测体温和观 察生命体征 3促进恢复 3 提供舒适，洁净的环境 4促进散热 4 必要时物理降温 5 补充液体和电解质 5 鼓励多饮水，增加进食6 预防感染 欲，如不能进食则予补 液，2L/d以上 6 做好皮肤，口腔护理 知识的缺乏 出院前病人和家属懂得1 改善居住环境，避免吸1 减少呼吸道刺激因素 入刺激性气体或过敏物 预防再感染的措施 2 减少感染机会 2 季节变化期间注意保3 增强体质 暖，预防感冒 4 防止疾病进一步发展 3 耐寒锻炼，呼吸锻炼和5及时给予指导和帮助 增加全身运动 4 有症状时及时用药 5 嘱病人定期门诊随访， 使医务人员了解使用咳 嗽 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，呼吸及时，疾病 防治知识 睡眠形态紊乱 病人睡眠时间增加，质量1 睡前协助放松，取舒适1促进睡眠 坐卧位。 提高 2 防止缺氧 2 低氧血症时吸氧 3 消除支气管痉挛和痰 液对睡眠的干扰 3 睡前使用支气管扩张 剂，或协助清除呼吸道分4 降低外来刺激 泌物 4 减少噪音，维持促进睡 眠的环境 潜在并发症 无病发症出现，一旦出现1 注意观察的呼吸形态 1气胸发生时呼吸困难加 剧 能及时发现并处理 2 了解两肺呼吸音是否 相等 2 气胸时两侧呼吸音可 不等 3 给予合适体位和吸氧 4 遵医嘱使用解痉，平3 是疾病引起的气急减喘，祛痰药 轻 4 改善通气，减少气体的 潴留，使痰液稀释排出体 外