延安协和医院肛肠科手术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病区床号 住院号
患者因病于 年 月 日入住我院肛肠科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为 。由于病情需要，经治医师建议于
年 月 日，拟行手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为 。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、 病情的差异及年龄等因素， 绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。 又由于已知和无法 预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意 外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作
职责
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和密切观察的情况下， 仍然存在以下医疗风险:
1(麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2(手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并 有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探 查。
3(肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、 尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障 碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。水肿不能完全吸收者需行修剪。特异性疤痕体质患者，常 会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。 4(术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。 5(术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。
6(痔术后 10 天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳 累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
7(肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。 如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不 严、排便功能障碍。
8(痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影 响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。 9(医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所 限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。一旦发生上述情况则有可能 导致患者不同程度的不良后果。
医患双方的共识:
1(医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部 门规章和诊疗护理MATCH_
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_1714147532842_1、常规，恪守医疗服务职业道德。 2(患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风 险情况的后果及可供选择的其它治疗方法及其利弊; 对其中的疑问， 已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的手术
方案
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3(本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医 方已履行了告知义务;患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式二份，医患双方各执一份。
患者或近亲属或监护人或法定代理人签字:
年 月 日
医师签字:
年 月 日
浙公网安备 33021202002483