胸腔镜手术中胸膜粘连的处理

胸腔镜手术中胸膜粘连的处理 1994年10月第32卷第10 尸|一.y胸腔镜手术中胸膜粘连的处理 一王傻刘桐林陈鸿义李. 良 李忠耀崔英杰杜波李日民 f2占2 ^摘要胸膜粘连是影响胸腔镜手术(VATS)的最常见因素.作者通过对17倒胸膜牯 连处理的体 会.探索出了解决弥漫性纤维素膜状粘连的措旋.使部分一向被视为VATS禁忌症 的重度粘连病人获 得了VATS治疗或确诊的机会.作者对VATS中各种粘连的处理方法和注意事项, 进行了介绍和讨论. 关键词些堕塑塑堕5}科暑木 近年来,胸腔镜手术(vidio—assistedthora— coscopicsurgery,VATS)技术日臻完善,应用 范围也明显扩大..但胸膜粘连,尤其是弥漫 性胸膜粘连给VATS增加了困难,甚或成为 VATS的禁忌".我们于1992年11月,1994 年2月为17例胸膜粘连患者成功地旅行了 VATS,并初步建立了处理弥漫性纤维素膜状 粘连的手术技巧与方法.本文介绍各种胸膜粘 连的处理方法和我们的一些体会. 对象与方法 一 ,临床资料 17倒中,男l2倒,女5例;年龄15~74岁, 平均37岁.反复自发性气胸9例,肺结核瘤3 例,恶性胸水3例,肺炎性假瘤1例,胸膜转移 癌l例,肺囊肿1例,胸膜呈条索状粘连者9例 (53,9/]7),局限性纤维素膜状粘连5例 (29,5/]7),弥漫性纤维素膜状粘连3例 (18,3/17).胸膜粘连发生率为48.6.根据 病情行肺大觑切除加胸膜固定术9例,肺楔形 切除术6例,胸膜活检加固定术3例.3例弥漫 性纤维素膜状粘连的患者,1例为左肺上叶结 核瘤;1例为右肺上叶结核瘤合并右肺下叶肺 囊肿,1例是大量恶性胸水,反复胸穿抽液后胸 腔仅有少量包裹性积液.另外,我们随机选l2 倒无胸膜粘连的经VATS肺大施切除和肺楔 形切除病例作为对照组,并记录其术后胸管放 置时间,手术时间及术后住院日,二组进行比 较. 二,胸膜粘连的处理方法 1.条索状粘连的处理;根据病变性质和粘 连情况,采用以下二种方法:一是锐性分离法: 用带电凝的内腔镜剪刀先凝后切.对电凝不满 意的出血,可用金属夹止血若发现粘连带中有 较粗血管者,先用金属夹钳夹二遭,再从中间剪 断;二是内腔镜切开缝合器分离法:对粘连带较 粗并疑有较大血管时,可直接用内腔镜缝合切 开器切断粘连带肺叶间裂条索状粘连用该法 更合适(图1). 2.局限性纤维索性膜状粘连的处理:当肺 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面部分胸膜呈纤维索性膜状粘连时,可在胸 腔镜的引导下,根据粘连情况和病变部位,从一 个套管中送进内腔镜抓钳或卵圆钳,牵拉肺脏, 使粘连处形成一定张力,再经另一套管用剪刀 或卵圆钳或持纱布的抓钳,自粘连边缘锐性和/ 或钝性分离之,分离完成后冲洗创面,仔细止 血,再处理病变. 3.弥漫性纤维素膜状粘连的处理:根据病 变部位,于皮肤标出三处VATS切口位置,其 中有一对切口距离小于10cm.先于肋间做一约 2cm切口,钝分离至壁层胸膜并剪开之,术者置 入食指在胸膜内钝性分离切口周围的纤维素膜 状粘连,于切口周围分离出一半径约6cm的游 离腔隙,同法再于较近切口游离出另一个腔隙, 并用二手指将二个游离腔连通(图2).从一切 口中放置胸腔镜,另一切口放入操作器械,按局 限性纤维素膜状粘连的处理方法扩大游离胸腔 至第三切口及病变处(图3).游离范围以能切 1北京医科大学第一医院胸外科100034 2.山东齐鲁石化公司医院胸外科 盎修压师 中华外科杂志1994年10旦篁墼堂篁 除病灶为度.若病变位于肺实质内,可用内腔镜 缝合切开器.楔形切除肿物(图4);若肿物位于 壁层胸膜,则钝锐性切除之.然后冲洗游离胸 腔,止血,自较低的套管口放置胸腔引流管 围1肺叶问条索状粘连的分离图2用手指钝性分离粘连胸膜图3用器械分离粘连. 扩大游 离胸腔图4粘连分离充分后,樱形切除肺内病变 结果 本组17倒手术顺利,无手术及术后并发 症.从附表可以看出,弥漫性粘连组的平均手术 时间和术后引流时间高于其它三组,但差异无 显着性(尸>0.05).在术后住院日上,四组无明 显差异.在弥漫性粘连组中,1例双病变者,由 于术中分离面较大,且有数处小的肺裂伤漏气, 手术时间较长(230分钟).术后胸管放置120 小时,但仍恢复良好,1o天痊愈出院. 附表胸膜粘连组与对照组结果的比较 平均手术平均f流平均术后丹组倒数 时间(h)时间(h)住院日 对照组1284561O 条索牧牯连组972608.3 局限性牯连组5905411_2 弥漫性牯连组316O7411 各组同差异均无显着性 讨论 胸膜粘连是VATS最常遇到的障碍,也是 VATS实旖中首先要处理的问题.成功地处理 胸膜粘连能提高手术成功率,缩短手术时间,减 少术后并发症通过17倒胸膜粘连的处理,我 们探索出一些弥漫性纤维素膜状粘连的处理方 法,有3例被视为VATS禁忌的弥漫粘连患者 获得了gATS治疗和确诊的机会.临床实践经 验告诉我们,掌握各种胸膜粘连的处理方法是 胸腔镜外科医师必备的基本技能. 胸膜条索状粘连是VATS中最常见的也 是最容易处理的粘连.常见于反复发作的自发 性气胸和肺局限性炎性病变.粘连常位于病变 处或病变附近.有胸腔置管史者,置管处多有粘 连.锐性分离法适用于各种索状粘连.但使用时 一 定要防止出血,既要甩电凝或金属夹有效控 制粘连带血管,叉要避免伤及胸壁血管或胸内 大血管;其次要避免伤及肺组织.当粘连带较短 或粘连带位于胸顶部及大血管附近时,更要慎 重处理.因为较粗的条索状粘连带内常有粗且 压力较高的动脉血管.一般可将此种粘连带连 同粘连带处肺部病变(如肺大照)一并切除;对 叶间粘连带,内腔镜缝合切开器分离法较锐性 分离法安全,迅速. 弥漫性纤维素膜状粘连多为胸膜炎症的后 遗症表现,粘连常疏松不含较大血管,钝性分离 较方便.由于该类粘连使胸膜腔闭锁,无法造成 人工气胸,故一向被认为是VATS的禁忌 证..但此种纤维素膜状粘连易于钝性分离,很 容易地在操作切口周围甩手指分离了一局限性 游离胸腔,将二个游离胸腔相通,即可按需要 钝,锐性分离远处的的粘连从而解决弥漫性胸 膜粘连不能行VATS韵问题分离纤维素膜状 粘连(包括局限性粘连)时,要先找到胸膜的解 剖间隙,以钝性分离为主,分离时注意勿损伤肺 组织. 处理胸膜粘连时,最常遇到的问题就是出 血和肺损伤.肺损伤轻时,可不做任何处理.肺 漏气不明显.渗血较多时.电凝止血即可.若漏 气较重时,可根据部位和肺损伤面积采用结扎 法,内腔镜持针器缝合法或内腔镜缝合器缝合 法处理.简易打结器结扎法费用低,效果好,适 合于较小的肺损伤,(YJ文介绍).持针器缝合法 操作较困难.且易造成新的肺损伤.临床较少应 用.内腔镜缝合器缝合法费用较高,但效果好, 应甩广,是一种胸腔镜外科医师乐以采甩的有 效方法. ABSTRcr Managementofpleuraladhensioninthevideo—assisted ther~oscoplcsurgeryWangJun,LiuTong—lin,Chert I-long一,a1.FirstHospital,BeifingMedicalUni— rco-sity?Bei. iing100034. 1994年10月第32卷第l0 Thisarticledescribesthepleuraladhensionrfl2tn— aet32entsinthevideo—asstedthuracoscopicsurgery (VATS).WehaveoperatedtMVATSsuccessfully anddeve[opedanewtechniquefornlanagementofdlf— fusecellulosesymphysis.Weusedthistechniquein3 patientsfortreatmentoflungdiseases.NDdeathand nocomplieationsoeeured.Comparingwithcontrol group,thechesttubedrainagetimeandhospitalstay arenotsignificantdifference. 参考文献 l_LandreneauR』.MackMI.HazelriggSR.etalTherole ofthoracoseopyinthemanagementofintrathoracic, plasticprocesses.SeminThoraeCardiovascSurg.1003,5 =219 2MackMj.AmaoffRJ.AcuffTE.eta1.Presentroleof thoraeoscopyinthediagnosisandt[ea~melltofdiseasesof chest.A?玎ThoracSurg,1992.54:403 3.1~ndreneauIL1.MackMJtKeenanRJ.etal_Strategic planningforvideoassistedthoracicsurgery.AnnThorac Surg.1903.56I616 <收穑;I99'40329) 正常人膝关节前交叉韧带的力学特性 沈惠良王亦璁.雍宜民 本实验铡试了一组正常年轻男性ACL的力学特 征,其结果可做为选择ACL重建材料时的参考. 村料与方法t年轻男性新鲜膝关节标本4对及单 侧标本4十.平均年龄26岁.死亡后3小时内截取标 本,一2O?冷冻保存1个月.测试前室温化球24小时 首先利用4个单侧膝关节标本自ACL中间横断后,在 无张力影响下分别涮得ACL在矢状面上与股骨长轴 所戚夹角(F角)为30.,与胫骨长轴所戚夹角(T角)为 5O.,在冠状面上与股骨长轴夹角(c角)为21.. 4对膝关节标本随机取一侧为实验组,依据前面所 述的…FT及.C角+将标本固定于夹具上,使ACL 在矢状面及冠状面上均与力线保持一致.即所谓"解剖 取向?对照组标本在冠状面上不倾斜,即ACL与力线 不一致,其余方法同实验组.本实验果用LJ—1000型拉 力实验机,拉伸速度为lOOmm/分实验组,骨一ACL一骨 试件的最大拉伸强度为2020N土264N,最大变形为 15,95:3.5mmI对照组,试件的最大拉伸强度为I650N 土170N.最大变形为16.25:2.8mm.最大拉伸强度.实 验组曼着高于对照组(P<o.05). 讨论:1976年,Noyes曾报道ACL的极限托伸强 度为1730N.这一数值曾被长期看做是ACI的正常 值.但Noyes的实验中没有考虑ACL的解剖取向 1991年,Woo等报告ACL的极限拉伸强度为2160N, 其设计了一套报好的麦具.经调整.可使ACL在矢状 面及冠状面上与力线一致,即按解剖取向进行拉伸.本 实验所用的测试方法与Woo等相近似,但本组是在几 向测量基础上对试件的倾斜角度加以定量化完成,而 不是象Woo那样在直枧下完成作者认为,在测试过 程中,若将试件固定在一个较为合理的位置",从而使 ACL中大多数纤维束同时承受载荷,这样就有可能获 得较高的极限拉抻强度,由此得到的数值应被看做更 接近ACL实际具有的强度.试件在夹具上被固定的 "合理位置可能具有一定范围,而在此范围内测试的 结果比较接近.(收稿:1993—1231) 1北京宣武医院骨科100033 2.北京积水潭医院骨科100035