首页 潘玉花 结石性胆囊炎 病程录

潘玉花 结石性胆囊炎 病程录

举报
开通vip

潘玉花 结石性胆囊炎 病程录 首次病程记录 一、病史特点 患者潘玉花,女,55岁,因“反复右上腹胀痛不适4月,再发十天”而入院。 患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适,伴后背部及右肩部酸胀不适,进食油腻或劳累后加重,休息及清淡饮食胀痛缓解,十天前再次发作右上腹胀痛不适,伴后背部及右肩部酸胀,在当地医院抗炎治疗,无明显好转,今为进一步诊治来我院,拟“胆囊炎、胆囊结石”收住入院。病程中无发热寒战,伴恶心,无呕吐,无返酸嗳气,无心悸胸闷,无咳嗽咯痰,饮食、睡眠一般,大小便未见异常,近期体重无明显改变。 既往有阑尾炎手术史,否认高血压、糖尿病...

潘玉花 结石性胆囊炎 病程录
首次病程记录 一、病史特点 患者潘玉花,女,55岁,因“反复右上腹胀痛不适4月,再发十天”而入院。 患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适,伴后背部及右肩部酸胀不适,进食油腻或劳累后加重,休息及清淡饮食胀痛缓解,十天前再次发作右上腹胀痛不适,伴后背部及右肩部酸胀,在当地医院抗炎治疗,无明显好转,今为进一步诊治来我院,拟“胆囊炎、胆囊结石”收住入院。病程中无发热寒战,伴恶心,无呕吐,无返酸嗳气,无心悸胸闷,无咳嗽咯痰,饮食、睡眠一般,大小便未见异常,近期体重无明显改变。 既往有阑尾炎手术史,否认高血压、糖尿病病史,否认肝炎、结核病史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。 个人史、家族史无特殊。 二、体格检查 T:36.5℃          R:20次/分        P:75次/分        BP:140/80mmHg神志清,精神一般,营养正常,步入病房,自主体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆(直径约3mm),对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,鼻窦区及乳突区无压痛。伸舌居中,咽不红,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,两侧对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率75次/分,律齐,未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平,右下腹可见一陈旧手术瘢痕,愈合良好,未见胃肠型及蠕动波,触软,肝脾肋下未及,右上腹压痛(+),无反跳痛,Murphy征(+),叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分钟。脊柱、四肢未见异常。NS(-)。 三、辅助检查 暂缺 四、初步诊断 胆囊炎;胆囊结石 五、诊断依据: 1、患者潘玉花,女,55岁; 2、“反复右上腹胀痛不适4月,再发十天”入院; 3、病史、体格检查及辅助检查同前。 六、鉴别诊断: 1、与胃十二指肠疾病相鉴别:消化性溃疡为慢性过程、周期性发作、节律性疼痛;胃镜下可见活动性溃疡或肿瘤;进食油腻食物后不会加重症状,而慢性胆囊炎病人常可诱发;消化性溃疡与进食时间有关,而慢性胆囊炎则与饮食的质量有关;内镜有助于鉴别; 2、与慢性胰腺炎相鉴别:表现为顽固的上腹痛,胰腺功能不同程度受损,胰腺影像学检查及胰腺组织学检查异常。腹痛位于上中腹部,多为隐痛; 3、与泌尿系结石相鉴别:腰背疼痛伴尿检异常,疼痛沿尿路向会阴部及股部放射,腹部常无阳性体征。 七、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 : 1、完善入院检查; 2、抗炎、补液支持对症治疗; 储诚森 茆家定副主任医师查房录 患者因“反复右上腹胀痛不适4月,再发十天”而入院,查体:神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软,全腹未扪及肿块,右上腹压痛(+),余腹无压痛,无反跳痛,Murphy’s征(+),移动性浊音(—),肠鸣音3~4次/分。茆家定副主任医师查房指示:等待入院检查的相关结果,进一步明确诊断,抗炎补液对症治疗。继观病情。            储诚森 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 今晨查房,患者病情平稳,无特殊不适主诉,PE:神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软,全腹未扪及肿块,剑突下轻微压痛,余腹无压痛、无反跳痛,Murphy’s征(—),移动性浊音(—),肠鸣音3~4次/分。2011-04-11日血常规示:WBC5.5×109/L、L/N43.1/44.1、Hb130g/L、Hct0.392、Plt67×109/L,血生化、凝血常规、输血前常规、尿常规、大便常规+隐血未见明显异常,血型O型,Rh阳性,全胸片示:左肺结核?建议行CT检查;2011-04-11腹部彩超示:均匀性脂肪肝;慢性胆囊炎、胆囊结石症;胰腺、脾脏未见明显异常;腹腔及腹膜后未见明显异常。瞿章副主任医师查看患者后指示:行胸部CT平扫+增强检查,进一步排除手术禁忌。遵嘱已执行,继续观察患者的病情变化。 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 患者近日病情平稳,无特殊不适主诉,查体:神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软,全腹未扪及肿块,剑突下轻微压痛,余腹无压痛、无反跳痛,Murphy’s征(—),移动性浊音(—),肠鸣音3~4次/分。2011-04-13日胸部CT示:1、左肺上叶结核伴结核球可能性大;2、纵膈淋巴结肿大伴钙化。瞿章副主任医师查看患者后指示:感染科会诊排除麻醉以及手术禁忌后择期手术。遵嘱已执行,继续观察患者的病情变化。 王亚东 感染科会诊答复:1、完善相关检查:PPD实验,ESR,痰找抗酸杆菌×3d,痰培养+药敏;2、上述检查如不支持结核活动,暂不考虑抗结核,继续观察病情;3、是否为麻醉禁忌由麻醉科掌握,是否手术由贵科掌握。 王亚东 患者杨胜战,男,43岁,因“反复剑突下胀痛不适十几年,加重一月”入院。现术前检查已完备,未见明显手术禁忌,拟于明日在会诊麻醉下行“LC术”,有关手术风险及可能存在的意外及并发症已向患者详细交代清楚,患者表示理解,要求手术并在手术知情同意书上签字为证。术前医嘱已执行,继续观察患者的病情变化。 王亚东 患者今日上午在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”, 术中见肝脏色泽、大小、质地正常,胃、肠管等均未发现异常。胆囊约3cm×4cm×9cm大小,呈慢性炎症改变,壁增厚明显,胆总管约1.0cm宽,术中确定顺逆结合行胆囊切除术。术程顺利,术中出血少,术后患者安返病房,予以平卧、吸氧、监测生命体征、并予抗炎、止血、化痰、补液支持,密切观察患者病情变化。 术后诊断: 慢性结石性胆囊炎 洪书剑 瞿章副主任医师查房记录 今日查房,患者“腹腔镜下胆囊切除术”术后第一天,生命体征平稳,无特殊不适主诉。PE:神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软,切口敷料外观干燥,切口处无红肿及渗血渗液现象。瞿章副主任医师查看患者后指示:复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖,继续给予抗炎化痰止血补液等对症支持。遵嘱已执行,继续观察患者的病情变化。 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 今日查房,生命体征平稳,无特殊不适主诉。查体:神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软,切口敷料外观干燥,切口处无红肿及渗血渗液现象。瞿章副主任医师查看患者后指示:患者已通气,可进流质饮食同时减少液体补给量。遵嘱已执行,继续观察患者的病情变化。 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 今日查房,生命体征平稳,无特殊不适主诉。腹部切口敷料外观干燥,切口处无红肿及渗血渗液现象。瞿章副主任医师查看患者后指示:患者目前病情平稳,切口处恢复良好,且已恢复经口饮食,等待复查血常规及血生化结果,如无异常,拟近日出院。 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 今日查房,生命体征平稳,无特殊不适主诉。腹部切口敷料外观干燥,切口处无红肿及渗血渗液现象。2011-04-20日血生化示:ALT98U/L,AST57U/L,血常规未见明显异常。患者及其家属要求出院。瞿章副主任医师查看患者后指示:今日输完液后出院。遵嘱已执行。 王亚东
本文档为【潘玉花 结石性胆囊炎 病程录】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
下载需要: 免费 已有0 人下载
最新资料
资料动态
专题动态
is_624976
暂无简介~
格式:doc
大小:45KB
软件:Word
页数:11
分类:小学体育
上传时间:2019-05-14
浏览量:53