双介入手术疗法治疗晚期食管癌

双介入手术疗法治疗晚期食管癌 双介入手术疗法治疗晚期食管癌 2012年4月第9卷第12期 双介入手术疗法治疗晚期食管癌 刘新秋武长军田明顺 河南省新乡市第四人民医院肿瘤科,河南新乡453000 ? 工作探讨? [摘要】目的探讨食管内支架置入并经导管灌注化疗术的双介入疗法治疗晚期食管癌的临床疗效. 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 选择2005年 9月,2010年11月于我院肿瘤科进行双介入疗法治疗及随访的53例晚期食管癌患者,平均年龄58.9岁.全组病例 均有晚期食管癌典型症状,并经x线食管造影,CT检查及组织学细胞学检查予以确诊,符合国际抗癌联盟(UICC) 1987年标准分段及AJCC/UICC食管癌TNM分期标准.食管内支架置入术后7d行导管动脉灌注化疗术.结果 53例晚期食管癌患者共置人内支架65枚,技术成功率达100%;导管动脉内灌注化疗术102次,靶血管插管成功率 为87.25%(89/102);总有效(显效+有效)49例,总有效率达92.45%(49/53).结论双介入疗法可有效改善患者进食 状况,痛苦小,并发症少,提高了患者生活质量,为晚期食管癌患者提供了一种有效的治疗方法. 【关键词】食管癌;双介入疗法;内支架;动脉灌注;改善进食 【中图分类号】R735.1【文献标识码】C【文章编号】1673—7210(2012)04(c)一0181-03 Doubleinterventionaloperationtherapyforadvancedesophagealcarcinoma LIUXinqiuChangiunTIANMingshun DepartmentofOncology,theFourthPeople"sHospitalofXinxiangCity,HenanProvince,Xi nxiang453000,China 【Abstract】 ObjectiveTosummarizeanddiscusstheclinicaleffectofdoubleinterventionaltherapyofintraesophageal stentingandchemotherapyviacatheterlavageforthepatientswithadvancedesophagealcarcinoma.Methods53patients withadvancedesophagealcarcinomatreatedbydoubleinterventionaltherapyinoncologydepartmentofourhospitalfrom September2005toNovember2010wereselectedandfollowed-up,theaverageageofthepatientswas58.9yearsold.All casesmanifestedtypicalsymptomsofadvancedesophagealcarcinomadiagnosedbyX— rayesophagogram,CTdetection,and histologicalcytologicexaminations,andcoincidedwithclassificationstandardofUICCin1987andAJCC/UICCTNMclas— sificationstandardofesophagealcarcinoma.Intraarteriallavagechemotherapywasgiven7daysafterstenting.Results53 patientswithadvancedesophagealcarcinomaweregiven65stentsintotal,thesuccessfulratewas100%;thepatientswere treatedwithintraarteriallavagechemotherapy102times,andtheinsertionsuccessfulrateofaimed—bloodvesselwas 87-25%;49caseshadefficacy(excellentpluseffective)intotal,theefficacyratewas92.45%.ConclusionDoubleinterven— tionaltherapycanimprovepatientSfood— intakeconditionandqualityoflifeeffectively,whichhaslesssufferingandfew complications.Itprovidesaneffectivetherapeuticmethodforthepatientswithadvancedesophagealcarcinoma. 【Keywords】 Esophagealcarcinoma;Doubleinterventionaltherapy;Inner-stent;Arteriallavage;Improvementoffood—intake 晚期食管癌患者往往由于进食困难而导致生活质量明 显下降,内科支持治疗难以取得令人满意的效果_lI.笔者所在 医院2005年起对失去手术治疗时机的晚期食管癌患者实施 双介入疗法,并进行了3-6个月的术后随访,取得了比较满 意的效果.现报道如下: 1对象与方法 1.1研究对象 选择2005年9月,2010年11月于我院肿瘤科进行双 介入疗法治疗及随访的晚期食管癌患者53例,其中,男4l 例,女12例,年龄51,77岁,平均58.9岁.全组病例均有晚 期食管癌典型症状,X线食管造影,CT检查及组织学细胞学 细胞学检查予以确诊,其中,鳞癌39例(73.58%),腺癌l4例 (26.42%).按照国际抗癌联盟(UICC)1987年标准分段[21:颈 段病变5例,胸上段8例,胸中段17例,胸下段23例;病变长 度?10cm4例(7.54%),病变长度为5-9am31例(58.49%), 病变长度?4am18例(33.97%).所有患者均为TNM嘲3期. 1.2方法 透视下借助直头导管将超滑导丝通过狭窄段送进入胃 内,经导管造影明确病变长度与位置,交换加硬导丝,除非严 重狭窄,一般无需以食管球囊扩张食管狭窄处,应用支架输 送装置准确释放支架(镍钛合金覆膜支架,直径:18-20am, 长度6,10am)于食管狭窄段,术后禁食4h,4h,1周内进流 质食物,2,4周内进半流质食物.1个月后进普食.应用抗生 素3d.术后7d进行导管灌注化疗术,经股动脉插管,置导 管于相关供血动脉,注人稀释后的卡铂400mg,丝裂霉素 20mg,5一氟尿嘧啶1000mg,长春新碱+泼尼松1600mg,每 月1次.经导管灌注化疗术前及术后7d查肝.肾功能,血常 规及心电图. 1.3疗效判定 显效:进食正常,无严重副作用,持续改善3个月以上; 有效:进食正常,有严重副作用,持续改善达不到3个月;无 效:未恢复正常进食,有严重副作用,3个月内因本病及并发 症死亡. 2结果 2.1食管支架置入术 53例患者支架置人均获成功,共植入支架65枚,技术 成功率达100%.49例患者术后咽下困难症状明显改善,逐 渐让其恢复正常进食,生活质量较术前明显改善,其中,20例 CHINAMEDICALHERALD中国医药导报181 ? 工作探讨? 术后有不同程度的反酸,返流现象,通过抑酸剂,制酸剂治 疗,坐位进食,饭后活动等体位改变可改善症状;l6例支架 置入后出现胸部沉闷隐痛,其中,14例对症治疗后1周症状 消失,2例无效;1例患者置人防返流支架于食管一贲门部.术 后出现上腹胀,打嗝困难,下咽食物不顺畅,但未影响进食: 6例患者1,2月内出现突发性的下咽困难.胃镜下见食物在 支架处嵌顿,嵌顿物取出后恢复正常饮食;2例患者1个月 内发生支架下移位,胃内支架过长,不仅影响进食而且出现 上腹疼,行支架取出术后症状改善;8例患者4个月后再次 出现咽下困难.X线食管钡餐透视明确原支架上段狭窄.狭 窄长12em.二次置入支架后缓解:1例患者2个月后出现 肺转移,4个月后死于肺部感染,死亡前无吞咽困难情况.无 效的4例患者中,2例1个月内出现上消化道大出血死亡: 2例患者支架置入后上腹部疼痛.未能恢复有效进食,半个 月内衰竭死亡. 2.2动脉化疗灌注术 53例患者中45例实施了灌注化疗,8例因一般情况极 差.考虑难以承受化疗而未实施动脉化疗灌注术.45例患者 共灌注化疗102次,其中,18例行灌注化疗3次,21例行灌注化 疗2次,6例行灌注化疗1次.导管置于锁骨下动脉一甲状颈 干内l0次,食管动脉51次,相关支气管动脉19次,胃左动 脉9次;靶血管寻找失败,主动脉弓降部置管灌注13次;靶 血管插管成功率为87.25%(89/102).术后24h内患者均出 现食欲减退,恶心,呕吐等消化道反应,对症治疗1周后症状 消失,其中,3例出现腰背部疼痛及下肢麻木,感觉异常,考 虑脊神经损伤,应用甘露醇脱水,激素,扩管药以及神经营养 药物应用1,2周,症状逐渐缓解. 2.3术后疗效评价 术后随访3,6个月,疗效评价显示,显效22例,占 41.5l%(22/53);有效27例,占50.94%(27/53);无效4例,占 7.55%(4/53);总有效(显效+有效)49例,占92.45%(49/53). 3讨论 食管癌的双介入治疗包括两个方面【1J,即癌症本身的治 疗和并发症的治疗.失去手术治疗机会【的晚期食管癌患者 常因食管重度狭窄而不能进食水导致重度营养障碍,或因肿 瘤浸润性生长导致气管一食管瘘等严重并发症而危及生命, 且全身化疗疗效差,不良反应重[41.本研究显示,食管内支架 置人并经导管选择性食管动脉灌注化疗术的双介入疗法治 疗晚期食管癌近期效果明显,总有效率达92.45%,能够有效 地缓解吞咽困难,改善患者营养状况,一定程度控制病程发 展,提高生活质量及生存率,可以作为晚期食管癌治疗的一 种有效手段.宋太民等151观察晚期食管癌动脉灌注化疗疗效 认为,其近期疗效显着,中远期生存率仍很低,应综合治疗进 一 步提高疗效. 双介入治疗涉及到血管,非血管两种介入技术的临床 应用,有一定技术难度,如何能进一步提高疗效,减少并发症 的发生.应做好以下工作:食管支架置人技术成功的关键点 是定位准确,支架两端应超出病变1cm以上,食管胸中下段 支架释放较为容易,对于食管胸上段及颈段病变,支架上端 的定位则显得尤为重要,以往的原则是支架位置不宜过高, 一 般不超过C,水平[6-71.韩新巍等圈在X线下动态观察梨状隐 窝下极位置变化,为临床置入高位食管内支架提供了解剖学 标志.其认为梨状隐窝下极比椎体作为解剖学标志推断食管 182中国医药导报CHINAMEDlCALHERALD 2012年4月第9卷第12期 人1:3的位置更加合理,准确.食管支架置人常见并发症19]及处 理措施包括?胃一食管返流:本组发生20例,多发生于食管 下段支架置人术后,尤其是支架跨越贲门人胃,返流现象常 见,主要因支架的置人使贲门功能丧失而致,使用抗酸制剂, 抑酸剂等药物有效,坐位进食,饭后活动等体位改变可改善 症状.抗返流支架曾应用临床.但因其阻止正常打嗝,影响食 物下行入胃而放弃使用.另一个原因为食管狭窄近段往往扩 张,致支架上段与食管壁贴靠不紧密,食物龛在食管一支架间 造成反流.这是本研究要求患者不要急于恢复正常普食的原 因,应给扩张的食管回缩恢复的时间.?食物嵌塞:食物嵌塞 往往由于患者饮食不当引起.置入术后应予以告知患者及家 属,不应立即吞咽固体或纤维食物,应由流质,半流质,普食 过度.时间不少于1个月,一旦出现突发的下咽困难,胃镜检 查可明确并镜下取出嵌顿物,恢复饮食.?再狭窄:再狭窄发 生原因主要是肿瘤生长,分为内生性再狭窄和过生性再狭窄. 黏膜和纤维组织增生是引起再狭窄的主要原因,支架上段再 狭窄更容易发生吞咽困难.导管化疗虽然能够有效的抑制肿 瘤生长,减少或延缓再狭窄,但再狭窄的发生是不可避免的, 过生性再狭窄患者二次置人支架也只是解除再狭窄的权益 之计.而如何延缓与防止内生性再狭窄是一个仍在探讨的临 床问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 .近年来,国内对放射性I粒子支架的临床应用有了 不少报道,其在延长患者生存期方面要明显优于普通支架, 但缺乏大规模,多中心性研究数据.?支架移位:主要发生在 跨越贲门的食管下段支架,支架下移入胃使胃内支架过长, 不仅影响到进食而且出现上腹疼,行支架取出术后症状改 善.目前随着技术的进步,专用贲门支架的开发(双球头)使 支架移位发生率明显下降. 导管灌注化疗术是治疗原发病灶的有效方法,几乎全身 各系统实体肿瘤的术前,术后及不能实施手术的患者均可应 用,其创伤小,副作用小,药物局部作用大,患者耐受性好,在 提高患者生存质量的同时达到延长生命期的目的四.插管的 成功率是该技术的关键,本组靶血管插管成功率为87.25%, 13例次未找到供血动脉.食管的动脉血供有多条血管,且血 管细小,相应地增加了选择性插管的难度,故应依据肿瘤在 食管各段的位置选择性插管.颈段,胸上段食管癌可首先选 择锁骨下动脉一甲状颈干,中段偏上的病变可选择支气管动 脉.中段偏下的应选择食管固有动脉,下段病变可选择胃左 动脉或膈动脉.总之,根据上述解剖位置,在相应的区域仔细 寻找并造影证实,插管时,建议选用微导管进行超选择插管, 超选择肿瘤靶血管应避开非肿瘤动脉分支,特别是脊髓动 脉.以期提高疗效,减少并发症.动脉灌注化疗中脊髓损伤是 最严重的并发症,一定要加强预防和早期积极治疗,笔者的 体会是:?造影剂应用非离子造影剂,且在不影响造影质量 的情况下降低造影剂浓度.?造影时若见脊髓动脉显影,应 立即注入肝素生理盐水冲洗,以防止脊髓动脉内血栓形成. ?应用微导管实现靶血管的精确插入,可显着降低药液误入 引起的并发症.?尽量选用毒性小的化疗药物,经合理稀释 后缓慢注入.?患者出现术中出现胸,背部疼痛,肢体麻木等 感觉异常时应考虑到脊髓动脉受影响引起脊髓损伤的可能, 应早期应用甘露醇脱水,激素,扩管药以及神经营养药物应 用,可消除或减轻症状. (下转第184页) ? 工作探讨? 比成人高,受轻度物理刺激即可引起渗出,是A,JL青霉素皮 试阳性率高的直接原因,同时也是生理盐水对照试验出现类 似反应的理论基础_5l. 2.5人为因素的影响 护士在操作时为了减轻工作量和降低材料的消耗.放置 时间过长的皮试液仍然使用,从而使青霉素烯酸和青霉素噻 唑酸含量升高,刺激皮肤导致假阳性率增高同:由于青霉素可 能发生较严重的过敏性休克,如果护士的责任心不强.害怕 引起纠纷,承担风险,人为的放宽了判断阳性的标准.当皮肤 轻微发红(即应激反应)与过敏反应的皮肤发红辨别不清时, 一 律视为阳性,则会提高假阳性率;患儿的衣服袖口较紧,用 手按压,抓挠同样也会增加假阳性反应 2.6其他因素影响 患儿空腹,饥饿,紧张,发热以及应用血管扩张药(654—2, 阿托品等)与乙醇制剂等均可出现假阳性反应;且夜晚行皮 试,由于灯光影响,且肾上腺皮质分泌激素水平下降.同样容 易出现假阳性反应. 3预防措施及体会 3.1加强责任心.树立严谨的工作作风 护理人员应加强责任心,树立严谨的工作作风,对工作 要认真求实,精益求精,尽可能避免因害怕承担风险而人为 造成假阳性反应的出现., 3.2皮试液的配制 配制皮试液时,必须用生理盐水并准确吸药,稀释时充 分摇匀确保万无一失;禁止使用放置时间过长的皮试液,应 现配现用;由皮试液刺激引起的皮肤发红,要认真对待,加以 区分;皮试液应注射在两层真皮之间,该部分因神经末梢多. 因此,皮试时感觉相当疼痛,疼痛刺激有时会引起患者心慌, 胸闷,头晕等假阳性反应,此症状短时即会消失,护理人员应 仔细辨别,不能按阳性处理. 3.3消毒方法的选择 为减少消毒剂对皮试结果的影响,笔者经过长期的临床 实践认为,用常规消毒液75%酒精消毒皮肤后再用生理盐水 擦拭,可有效地降低青霉素皮试假阳性率.此方法有操作简 单,取材方便,明显降低皮试假阳性率,减少患者痛苦且不影 响皮肤消毒效果的优点[71. 2012年4月第9卷第12期 3.4气候因素的影响 气候寒冷时可将皮试液放置5min或用手温稍加热几 分钟,使皮试液温度不至于过低,从而降低青霉素皮试的假 阳性率. 3.5延长观察时间 对于小儿阳性反应率明显高于成人的问题,可采用延时 观察法圈.笔者多年临床发现.小儿皮试延时观察10min可 减少假阳性率.这种方法既可避免患儿再做生理盐水对照的 痛苦,又减少了护士的工作量和材料消耗.但此方法不应将 皮试过程中出现全身症状,局部反应强烈的真阳性患儿列人 观察范围. 3.6特殊情况特殊对待 当患者空腹,饥饿时,应先让其进食后再做皮试:对高热 患者伴皮肤发红者,应待其皮肤颜色恢复正常后再做皮试: 对应用血管扩张药的患者,应待其药物作用消退后再做皮 试;对判断不准的皮试结果,应多个护士观察,且注意倾听患 者主诉,首次注射应观察30min,防止迟敏反应发生;夜晚尽 量不做皮试. 综上所述,护理工作者要有高度的责任感和敬业精神. 既要重视和熟悉青霉素过敏反应.提高对青霉素结果的鉴别 能力,又要牢记容易出现假阳性反应的各种因素,严格技术 操作规范,力争把青霉素皮试假阳性率降到最低限度. 【参考文献】 【I]AmerianAcademyofAllergy,AsthmaandImmunology,AmericanCollege ofAllergy,eta1.Thediagnosisandmanagementofanaphylaxis:anup datedpractianparameter.JAllergyClinImmund,2005,115(3):483- 523. 『2]2李亚玲.青霉素皮试假阳性3O例分析【J].中国医药导报,2008,5(17): 137. 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(收稿日期:2011-12—23本文编辑:程铭)