新生儿腹泻病临床路径
一,新生儿腹泻病临床路径标准住院流程
(一)第一诊断为新生儿腹泻病或新生儿腹泻病伴轻度脱水的。
(二)诊断依据。
根据《实用新生儿学》(人民卫生出版社,第四版);
诊断要点:新生儿急性腹泻是主要由于细菌或病毒引起的综合征, 也有许多非感染因素(如解剖性,代谢性,酶性和炎性),特征为大便不成形,伴大便次数增多,常伴呕吐。
临床表现
潜伏期约2~5天,最短可能只数小时。病情轻重不一,轻型表现不愿吃乳、吐乳、大便次数增多,一日3~5次,稀薄,不带脓血。重型热度高,呕吐频繁,腹泻一日十余次,大便血样,不久即出现脱水和酸中毒。尿少或无尿。
几种常见病原所致腹泻的特点:①致病性大肠杆菌引起的腹泻,各次流行的症状轻重不一,但同次流行的症状相仿。大便无脓血,较易并发坏死性小肠结肠炎。②沙门菌腹泻依菌种症状轻重不一。鼠伤寒沙门菌感染症状重,热度高,常伴沙门菌败血症。沙门菌感染病情轻,有时无症状,但大便培养阳性,带菌时间可能很长,达数周或数月。③轮状病毒腹泻,潜伏期约2天,可能合并上呼吸道感染,发热不一定高,3~4天后下降。腹泻5~10天内自愈。诊断
胃肠道感染,临床上表现为腹泻,常伴有呕吐,在新生儿很快引起严重的疾病。大便外观(可与母乳喂养新生儿的正常大便相同)可提示致病菌。血性和粘液性便提示结肠炎,通常由致病性大肠杆菌(EIEC),沙门菌,志贺菌或空肠弯曲菌引起。相反,大量的水样便,甚至婴儿禁食时仍然持续则提示由肠毒素性细菌[如产毒性大肠杆菌(ETEC)]或病毒(如轮状病毒)引起的分泌性腹泻。
实验室检查
1.一般检查尿常规、粪常规、血常规、C-反应蛋白,PCT等。对新鲜水样便应立即进行还原物质和粪便pH检查。pH < 6和有还原物质存在,有助于诊断肠道黏膜损伤引起的糖吸收不良,或较少见的原发性乳糖酶缺乏症。然而,母乳喂养和抗生素的应用,也会导致粪便pH降低和还原物质的阳性。
2.病原检测及时做粪培养,细菌性感染早期粪培养阳性率较高。病毒性腹泻可在病程5 d内做粪便病毒分离,或进行双份血清抗体检测,直接检测粪便标本中轮状病毒抗原的酶免疫试验(EIAs)是最敏感的方法。粪便还可进行隐形孢子虫卵囊检查等。
3.血气分析、血生化和心电图检查了解电解质、血尿素氮、肌酐水平和酸中毒程度,判断脱水性质,指导治疗。必要时需复查。
4.其他检查包括免疫分析(如酶联免疫吸附试验,乳胶凝集试验),可发现轮状病毒,其他病毒抗原和肠毒素。大肠杆菌的血清分型有助于鉴定产毒性大肠杆菌,侵袭性大肠杆菌,致病性大肠杆菌,肠出血性大肠杆菌;大便培养中的细胞毒性可鉴别梭状芽胞杆菌,直肠乙状结肠镜有助于诊断假膜性肠炎.
(三)治疗
方案
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的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(人民卫生出版社),《实用新生儿学》(人民卫生出版社,第四版)
3. 1 控制感染根据病原及药敏结果,慎重选用抗生素。轻度细菌感染可选用第三代头孢菌素,重者可选用阿莫西林-克拉维甲酸(安美汀)或第三代头孢菌素。院内感染患儿一般均
需静脉给药。病毒性腹泻不必使用抗生素;真菌性肠炎应停用抗生素,用制霉菌素或氟康唑口服。比较难于处理的是在细菌感染的基础上并发真菌性肠炎,此时往往需同时应用抗生素和抗真菌药物。
3. 2 纠正脱水和电解质紊乱新生儿脱水程度较难估计,尤其对早产儿,因缺乏皮下脂肪,用皮肤弹性估计脱水不准确,因此最好进行连续的体重监测和出入量监测。但应注意以下几点:(1)新生儿脱水补液时往往不能在1天内纠正,次日应根据体重变化调整液体的性质和量。(2)注意个体化治疗。(3)避免补液过多,即使重度脱水,一般输液也不宜超过200 mL/ (kg·d)。
3.3 纠正酸中毒根据血气分析BE值计算应用的碳酸氢钠剂量,
3. 4 饮食管理腹泻患儿常伴有呕吐及食欲减退,重者可先禁食3~6 h,但不宜时间太长,以免影响营养供应。腹泻重者选用不含乳糖的腹泻儿专用奶粉。对进乳量减少的小儿应给予部分静脉营养支持,以利于疾病的早日康复。
3. 5 微生态制剂的应用目的在于恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏障保护作用,最好选用含有双歧杆菌的制剂。
3. 6 肠黏膜保护剂的应用作用为吸附病原体和毒素,维持肠细胞的吸收和分泌功能,使腹泻水分减少,还可与肠道黏液糖蛋白相互作用,增强其屏障作用。常用药物有思密达。
(四)标准住院日为7—10天。住院总费用:3000—5000元
(五)进入路径标准
1、诊断为新生儿腹泻病。
2、当患儿同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。在新生儿腹泻病过程中如出现中-重度脱水、严重代谢性酸中毒,等临床表现,及时出新生儿腹泻病临床路径
(六)入院后第1-2天
1.必须检查的项目:
(1)尿常规、粪常规+潜血、血常规、C-反应蛋白,PCT;
(2)心肌酶谱及肝肾功能、电解质;大便培养,大便轮状病毒抗原检测;
(3)血气分析
(4)心脏、头颅及肝脾B超,心电图,胸腹立位片
2.如需使用免疫球蛋白,则要完善输血前检查。
(七)必须复查的检查项目。
(1)粪常规+潜血、血常规、C-反应蛋白,PCT,血气分析
(八)出院的标准1
(1)大便性状改善,血常规,血气分析正常。
(2)患儿一般情况好,体重较入院时恢复良好。
浙公网安备 33021202002483