叶天士对《伤寒论》方的运用

叶天士对《伤寒论》方的运用 一、对桂枝汤的运用 桂枝汤桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣同用,具有外和营卫、内和脾胃的作用,叶天士《临证指南医案》中运用本方的治案虽不多,但应用范围颇为广泛,无论风寒、温热、各种杂病,凡是病机上具有卫阳受伤、营气虚寒,或在里的明阳不和,在外的营卫失调等,都可以本方化裁治疗。这对掌握运用桂枝汤是极有启发意义的,试分析如下: (一)治外感病 叶氏运用桂枝汤治外感,并不局限于风寒,也不一定是太阳表虚证。如虚人患外感,只有轻微的余热,表明正气较虚,邪亦不重,用本方加人参、当归以益气养营,佐广皮以理气和中;治病后复感寒邪,证见背寒、头痛、鼻塞、肺气失宣,用本方加杏仁以宣肺,又如治阴虚风温,气从左升,用桂枝汤加杏仁宣肺外,更加花粉以生津清热;又如脉数促,苔白,不饥,寒热,汗出,初起腹痛,脐左有形,叶氏断为劳倦复感温邪,照理应用寒剂,但鉴于病延两旬又六,微咳有痰,并不渴饮,且寒来微微齿痉,足征营卫之气已经大伤,再延搁下去就有虚脱的可能,根据“随证治之”的原则,此时则应以复阳为急,故用桂枝汤去生姜的辛散,加黄芪、牡蛎以固护卫阳,希望营卫之气复,庶几寒热可解。(风门沈案、寒门某案、风温门某案、温热门曹案) (二)治咳嗽 叶氏运用桂枝汤主治的咳嗽,大多由于阳伤饮结,或中虚少运,湿痰阻遏气分。所以在咳嗽的同时多伴形寒畏冷(间有发热),头痛,苔白,脉或沉细,或兼神疲,而且咳嗽的时间往往缠绵不已,或虽暂愈却容易复发,针对这一病机,自以温阳化饮为治,故以桂枝汤温阳,或加杏仁苦降以肃肺,或加茯苓、薏仁淡渗以利饮,或加半夏辛燥以祛痰;如果阳虚较甚,芍药酸寒,生姜辛散,可减去不用;痰湿较甚,大枣的泥滞亦可去而不用;若因卫阳受伤而遇风则咳的,还可以加黄芪、白术、防风(玉屏风散)以固卫,佐当归以温营;若兼见津伤口渴,也可加入花粉以生津止渴(咳嗽门某案四则、又王案、朱案、吴案、痰快门黄案)。 (三)治寒热如疟 叶案所载的寒热如疟,既不是风寒之邪郁于肌表,也不是风热之邪羁留少阳,而是起于产后失调,或烦劳抑郁伤阳,以致阴阳并损,营卫循行失其常度,累及阳维所致。其证候特点是:恶寒多从背起,而后发热,热过无汗,故知不是疟邪,且寒热戍起丑衰,解时无汗,与外感表证亦不相同。由于寒热时作,经岁不痊,正气大虚,故脉衰(或脉空大,按之不鼓)、形夺(肌消神铄);但二便颇利,并不渴饮,亦非里热;气虚则血痹,故或兼经闭,中虚则金失养,故或伴久嗽,且多入暮倚枕,气自下冲,呛咳不已。这种如疟,固非桂麻各半汤等小发汗法所能治,亦非小柴胡汤等和解法所胜任,叶氏宗《内经》“阳维为病苦寒热”的理论,独创性地采用桂枝汤加当归、茯苓以宣通气痹,温养营分,或去芍药加鹿角霜(一例用生鹿角)以补奇脉;或另服回生丹以推陈致新(调经门董案、产后门陈案、种福堂公选医案沈案)。 (四)治疟、泻、喘、痞 桂枝汤主治的疟疾,据案中所载,高年发疟,寒热夜作,胸闷不欲食,烦渴热频,虑其邪陷为厥,所以用本方和营达邪,因胸闷故去甘草,因烦渴热频,故加黄芩、花粉、牡蛎清热滋阴(疟门孙案)。关于所主的洞泄不已,乃是针对营气不振、清阳亦伤的病机特点,确定辛润宜减,甘温宜加的治疗原则,故用本方,以煨姜易生姜,更加肉桂、人参、茯苓以增 强养营温阳的力量(便血门朱姓又案)。《伤寒论》中治喘,原有桂枝加厚朴杏子之制,叶案所载的喘证,因中焦虚而痰饮留伏,故亦用桂枝汤去甘草以温中,佐杏仁泄肺,茯苓、薏仁淡渗,这样,三焦得通则伏饮自化,然饮伏既久,有酿热之虑,故又佐以糖炒石膏,取其清热而不伤胃,且石膏借辛热亦能豁痰(《名医方论·喻嘉言》),何况石膏本身亦具镇坠能下胃家痰热的作用(缪仲淳《医学广笔记》),至于对该证的诊断,如询问过去服药的情况,据曾用苦寒不效,服三拗汤音出喘缓,因知里有伏饮;再如询问以往的病史,据曾有“呕逆下血”的宿恙,因知中焦必虚。这对临床辨证亦颇有指导价值(痰饮门某案)。叶氏运用桂枝汤治疗的痞证,主要病机是“中阳虚而旋运失司”,诊断方法同样是参考以往的治疗经过,据患者精气内损,是皆藏病,过去用萸、地甘酸,虽然未为背谬,但是,清阳先伤于上,阴柔之药反碍阳气之旋运,遂致中痞食减,再结合患者“食姜稍舒”的特有情况,证明这是辛以助阳的缘故,从而确诊为阳虚致痞。既属阳虚失运,那么,辛甘理阳自是的治,桂枝汤去芍药加茯苓自是针对性方剂。方证切合,“可效”也自是意料中事。理阳可效,那么,以往曾用黄芪、麦冬、枣仁诸药,反蒙上焦,肯定是极其背谬了(痞门沈案)。 (五)治胃脘痛、腹痛、胁痛、身痛 桂枝汤主治的胃脘痛,多因劳力伤阳或久泄伤营而致,其特点是劳力则痛作,得食自缓,虽亦间有得食而反痛甚的,但手按必少缓,再参合纳食不甘,嗳噫欲呕以及脉软形寒(或背寒)等脉证,胃阳败伤(按当是虚甚的意思)无疑,古谓“络虚则痛”,故用温阳养营的桂枝汤,胃阳虚甚,故去芍药,加人参、茯苓以益气通阳。或加当归、桃仁以养营和血。由于证属虚寒,攻痰破气等药,自当严禁使用(胃脘痛门顾案费案、某案、盛又案)。桂枝汤主治的腹痛,其特点是:一为腹痛的时间较长,如腹痛两月,或当脐腹痛,发于冬季,春深渐愈;二为遇寒则发,过饥劳动亦发;三为腹痛的同时多伴有嗳气,或心悸欲呕,或胸痹咽阻,或寒慄、冷汗,或周身刺痛等,四为脉象虚弱,如脉右虚,左虚弦数等。究其性质多属内损,若是妇女患者,则有经闭成劳之虑。治疗这类腹痛,不是偏寒偏热可以攻病,所以要使用桂枝汤,也不是因寒投热,目的在于温养气血以使条达,故加当归、茯苓以增强温营通阳之力,如果寒较甚的,以肉桂易桂枝,炮姜代生姜。如在阳虚较甚的情况下,芍药也可不用,假如患者情怀少畅,必须开导其开怀安养,勿徒恃药物的作用,这也是医护上值得注意的问题(产后门余案、调经门王案、腹痛门袁案)。至于所治的胁痛,亦属虚寒性质,案载左胁下痛,食入则安,就是营分虚寒的确证,改用桂枝汤加当归、肉桂以温营止痛(胁痛门沈案)。桂枝汤还有治疗身痛的作用,但《伤寒论》仅是治表证身痛,而叶氏却用以治内伤身痛,如案载劳力伤,身痛无力,用桂枝汤去生姜加当归、五加皮;又如脉虚身热,腰髀皆痛,少腹有形攻触,是因藏阴奇脉受伤,用桂枝汤加当归、茯苓。叶氏惟恐误认为外感,滥用发表的方法,在案语中特别指出“不可作外感治”,是寓有深意的(虚劳门邢案、腰腿足痛门吴案)。 (六)治时常发疹 案载因气血凝滞,以致五六年来时常发疹,发时身不大热,每大便则腹痛里急。这种发疹既有数年之久,而且时常发作,用过的治法一定很多,叶氏却据发疹时的症候特点,断为气血凝滞,指出当从郁病推求,因之采用桂枝汤去姜、枣加当归以温通营血,加酒制大黄、枳实以行气通滞。细绎方义,颇似桂枝加大黄汤,但比桂枝加大黄汤的作用更觉完备(腰痛门徐案)。 由于叶氏对于桂枝汤的运用,大多属于虚寒性质,所以在三十一案中有十四案去了芍药,十四案加入茯苓,十五案加入当归,这样就可以大大增强温营通阳的力量。至于欲宣肺气可 加杏仁,欲理中气可加广皮、枳实,欲益胃气可加人参,欲助卫气可加芪、术、防风,欲温奇脉可加鹿角霜,以及加肉桂之温,半夏之燥,苡仁之利,桃仁之活血,大黄之通滞,还有花粉的生津,牡蛎的固涩,黄芩、石膏的清热等,都有一定规律可循,值得深入研究。 二、对栀子豉汤的运用 (一)《伤寒论》有关栀子豉汤的记载 栀子豉汤首见于《伤寒论》,是治疗无形邪热郁于胸膈而致之胸脘窒闷、烦扰不安的有效方剂。据《伤寒论》所载:该方所治多属于汗吐下后余邪为患,其主证胸闷、虑烦(如烦热、虚烦不得眠、下利后更烦、心中懊憹、胸中窒及心中结痛等);其他见证,舌上苔,按之心下濡,饥不能食,但头汗出,其外有热手足温等。舌上苔,表明邪已去表入里,热郁气滞;按之心下濡,证明是无形热结;饥不能食,是因胃热消谷故知饥,热郁气滞故不能食;但头汗出,是热郁于里而蒸于上的缘故;其外有热,手足温,既不是太阳、少阳病,也不是三阴病,同时也未达到阳明经热炽盛与阳明府实的程度。此外,还有“病人旧微溏者,不可与服之?”的用方禁例。因为栀子豉汤毕竟是苦寒之剂,所以脾阳素虚的人,虽具有栀子豉汤证,也不可使用该方,这就意味着治病必须照顾病人素质,用方既要知其所长,也要知其所短,才能受其功而免蹈其弊。由此可见《伤寒论》中有关该方的叙述,是比较全面的。这对掌握栀子豉汤的运用,有很大的指导意义。 (二)叶氏对运用栀子豉汤的贡献 然而,临床上象虚烦懊憹那样典型的证候固然会有,但毕竟不是太多,而且也不一定是汗吐下后。因此,要想达到理论密切联系实际,更好地运用该方,仅据《伤寒论》所叙述的症状,远远不够,必须进一步领会它的精神实质,叶氏以他的丰富经验对该方的具体运用,作出了巨大贡献。 首先,他对该方的作用有深透的理解,如:解其陈腐郁热、宣其陈腐郁结等。其次,对栀子豉汤证的病机有全面的认识。仅从《临证指南医案》运用该方治疗的三十七案来看:既用于外感病如风温、暑湿、秋燥等,又用于杂病如眩晕、脘痞、心痛等;气分郁热证固然用之,嗽血、吐血证亦间用之;上中焦病用之,下焦病亦间用之,甚至邪热弥漫上中下三焦亦用之。这就大大扩充了该方的运用范围。由于该方仅有栀子、豆豉两味,叶氏在运用时,每佐入一些微苦微辛的药物,意取“微苦以清降,微辛以宣通”,这更使得栀子豉汤的作用大为增强,从而提高了疗效。 (三)叶氏运用栀子豉汤治案的分析 1.治风湿入肺,肺气膹郁:风温从上而入,肺先受病,肺气不得舒转,故外则形寒、头胀、身疼,内则胸脘痞满,咳嗽、懊憹,或外发皮毛为疹,或内熏膻中而神迷,要以舒展肺气为主,故四案都用栀子、豆豉、杏仁、蒌皮、郁金五味,一则因形寒而用苏梗(肺痹门某女案),一则因不饥而用橘红(风温门某完),一则因肺热而用桑叶(风温门郭案),一则因神迷而用菖蒲(公选医案 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 )。另一案未用郁金,却用黄芩、枳实汁(风温门叶案),当是增强清肺开痞的力量,至于脉数,暮热,头痛,腰疼,口燥一案,里热较甚,故用栀子、豆豉、杏仁,伍以桔梗、连翘、黄芩(温热门某案)。 2.治暑湿内侵,肺胃不和:叶氏用栀子豉汤治疗这类疾病,常佐杏仁、郁金,如证见痰多咳呕,暑郁于上加杏仁、郁金、石膏、半夏以辛开涤暑(暑门范娃又案);脉寸大,头晕,脘中食不多下,加杏仁、郁金、竹叶、滑石并以甘淡渗湿(暑门龚案);头胀,脘闷不饥,腹痛恶心,当三焦同治,故加杏仁、橘红、半夏、厚朴、黄芩、滑石以宣中为主(暑门 某案);不饥不食,机窍不为灵动,加蒌皮、郁金、枳壳、桔梗、降香(《温病条辨》名三香汤),芳香逐秽,开上为多(湿门李案)。 3.治秋燥咳嗽:叶氏根据脉证合参的诊疗原则,同属秋燥咳嗽,而右脉数大的,是纯属手太阴气分燥热,故用栀子豉汤加桑叶、杏仁、沙参、贝母(吴鞠通增入梨皮名桑杏汤)以清上燥(燥门某案);如果脉见沉弦,则知内有宿饮,然秋燥乃是新病,放用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、沙参辛凉暂解上燥,略佐橘红、薏仁并治宿饮(咳嗽门施案)。 4.治少阳、阳明痰火眩晕:叶氏根据脉左浮弦数,痰多,脘中不爽,烦则火升眩晕,静坐则神识稍安的特点,确诊这种眩晕属于少阳、阳明痰火,故治用栀子豉汤佐羚羊角、连翘以清少阳,佐广皮白、半夏曲以和阳明(眩晕门徐案,痰门徐姓又案)。 5.治胃热遗肺,久咳者嘶:脉左弱,右寸独搏,久咳音嘶,寐则成噎阻咽,结合患者素有嗜酒的习惯,从而诊断为胃热遗肺,故治以栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、石膏以清泄肺胃的蕴热(咳嗽门范案)。 6.治木火犯胃,纳谷哽噎:叶氏据患者主诉悒郁强饮,参合脉小弦,诊断纳谷哽噎的病机是木火犯胃,因而治以苦辛泄降,除用栀子、豆豉、郁金以外,更用黄连之苦降,生姜、半夏之辛开,丹皮佐栀子以泻木火,竹茹伍豆豉以和胃气(木乘土门张案)。 7.治肺胃痰热,脘痞不饥:证见脉涩,脘痞不饥,口干有痰,当清理上焦(痞门张案);而食进颇逸,胸中未觉清旷,亦宜辛润以理气分(痞门陈案)。故叶氏都用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、杷叶,所不同的,仅是一用竹茹,一用橘红而已。假如因气郁必热,陈腐粘凝胶聚,致脘腹热气下注,隐然微痛,这是热必生痰,气阻痰滞,又当开气与涤痰同进,所以用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、桃仁、降香、煎送白金丸(痞门宋案)。 8.治吐伤胃津,噫气、下泄气:据两番探吐,脘痛立止的情况,可见吐法是有效的,可是,气固宣畅,胃津未能无损,风木来乘,致发生多噫、多下泄气的症状,叶氏从诊脉右大,并不搏指,证明胃津受伤,故确立调和中焦之法,用栀子豉汤加橘红、半夏、竹茹、石斛;并注意调护,少少进谷以养胃(呕吐门吴案)。 9.治肠痹大便(或二便)不通:凡因湿热阻遏,以致大肠气闭不通者,轻则食进脘中难下,大便气塞不爽,肠中收痛(肠痹门张案);重则舌白,不渴不饥,大便经旬不解,皮肤麻痒,腹中鸣动(肠痹门吴姓又案)。或上见鼻渊,胸满,目痛(肠痹门蒋案)。叶氏宗朱丹溪用辛润自上宣下法。病在下而治其上,这是根据开肺气以宣通,以气通则湿热自走;与肺气化则便自通的机理。至若因肠痹而致的二便不通,亦当治以开肺。案载高年疟后,内伤食物,腑气阻痹,浊攻腹痛,二便至今不通,脉诊右部弦搏,渴思冷饮。昔丹溪大小肠气闭于下,每每开提肺窍,《内经》谓:肺主一身气化,天气降,斯云雾清而诸窍皆为通利。若必以消食辛温,恐胃口再伤,滋扰变证(肠痹门董案)。不仅病机分析切当,即治疗宜忌的阐释也切中肯綮。治用栀子豉汤加蒌皮、杏仁、郁金,或再加枇杷叶,或更加紫菀,或加枳实、蔻仁,要皆不出微苦微辛以开上痹的原则。 10.治热邪内郁,胃中不和:叶氏对证见热病后,不饥,能食,不寐(温热门陈案);或脉左弦,呕吐,发热后,脘中痞闷不爽(疟门李案);或脉数,按之涩,腹痛呕吐(腹痛门裴氏案)。病情虽略有不同,但病机都属热邪内郁,胃中不和,故都治以栀子豉汤,或加半夏、枳实、广皮白,专于和胃;或再加白蔻仁、杏仁、桔梗等,上中二焦同治。 11.治湿热散布三焦、喘肿便少:案载初因面肿,邪干阳位,气壅不通,二便皆少,桂附不应,即与导滞,滞属有质,湿热无形,入肺为喘,乘脾为胀,六府开合皆废,便不通爽, 溺短浑浊,时或点滴,视其舌绛口渴,腑病背胀,脏病腹满,更并倚倒左右,肿胀随着处为甚,其湿热散布三焦,明眼人难以决胜矣。这样复杂、严重的病情,确实难以处理。叶氏根据《内经》从上之下者治其上,与从上之下而甚于下者,必先治其上,而后治其下的治疗原则,仿徐之才轻可去实之义,用栀子豉汤加杏仁、枇杷叶、滑石、薏仁、通草、苓皮等气味俱薄之药以清肃上焦(肿胀门朱案)。 12.治积劳再感,湿热发黄:因素积劳倦,再感湿热之气,误以风寒发散消导,湿盛生热,所以致黄,证见不饥溺赤,湿热内郁无疑。治用栀子豉汤加连翘、赤豆、通草、花粉(吴鞠通名为连翘赤豆饮),煎送保和丸(疸门黄案)。清热宣郁、消导和中同用,实开治黄的另一法门。 13.治嗽血、吐血;一般说来,嗽血:吐血,多用凉营和血之品。叶氏治嗽血,着眼于痰多,胃纳减于平昔,脉数促,喘逆脘闷等,采用清肃上焦气分的方法,用栀子豉汤加杏仁,桔梗、蒌皮、郁金、苏子、降香等药(吐血门倪案)。治吐血根据气阻不饥的特点,用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、橘红等以宣开气痹(吐血门高姓又案)。设不知此理,不能辨证用药,妄用治血等通套药物,势必导致不良的后果。 14.治肝郁胃痛:因郁怒而致心胸映背痛,甚至气阻咽喉,呼吸有音,吐涎沫,又不热渴,用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、枇杷叶等苦辛轻剂先理上焦(公选医案叶案)。因气火上郁,脘中窒痛,呕涎,除加杏、蒌、郁金以开上,更佐竹茹、半夏曲以和胃(肝火门唐女又案)。因肝阳直犯胃络,心痛,则用栀子豉汤清热宣郁,合金铃子散凉肝止痛(胃脘痛张案)。 他如治痹塞胀闷,食入不安,用栀子豉汤原方(诸痛门章案);治气急不寐不饥(呕吐门曹案),及高年食下欲噎(噎膈反胃门程案)用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金,或佐橘红,或伍枇杷叶,也是取微苦清降,微辛宣通之义。通过上述分析,不难看出叶氏运用《伤寒论》方栀子豉汤之所以能如此广泛、切中肯綮,关键在于不为表面文字所拘,能够深入地掌握该方证治的精神实质,并能兼采各家之长。这对如何运用理论,如何运用“经方”,确有很大的启发与帮助。 至于随证加味,不但不会降低栀子豉汤的价值,相反,更能加强其作用,从而更推广了该方在临床上的运用。叶氏在栀子豉汤轻清宣泄的理论指导下,突出了微苦微辛能开上痹的论点,因而他在运用时,每每加入杏仁、蒌皮、郁金之类,如有二十六案用了杏仁,二十三案用了郁金,二十一案用了蒌皮。这样,就大大提高了栀子豉汤的疗效。他如欲加强清宣肺气之力,选佐桔梗、紫菀、枇杷叶、桑叶、贝母等;欲加强行气开结之力,选佐橘红、苏梗、枳壳、枳实、降香、半夏、生姜、蔻仁、厚朴、延胡等;欲增强清热作用,选用羚羊角、连翘、石膏、竹叶、黄芩、黄连、丹皮、竹茹等;欲兼以渗利,选佐苡仁、通草、滑石、苓皮、赤小豆等;欲兼以滋阴,选佐沙参、石斛、花粉等;他如芳化开窍的菖蒲,活血去瘀的桃仁等,都可以随宜选用。这些也有一定的规律可循,果能触类引伸,灵活运用,就可逐渐达到左右逢源的境地。 三、对泻心法的运用 泻心法系指以五泻心汤化裁运用的治疗法则,它是寒热并用补泻兼施的常用方剂之一。按其性味,除大黄黄连泻心汤纯属苦寒以外,余均为苦寒、辛温同用,能泄降、又能开通,因此,泻心汤可称辛开苦降法的代表方,应用范围较广。历代医家对该方的研究,多未跳出《伤寒论》《金匮》原文圈子,在实际运用时不免带有一定的局限性。历史上能师古而不泥 古,善于继承发挥前人经验的,首推叶氏天士,他不仅是一代著名的温热学家,有完整的理论体系,同样对经方研究,也取得重要的成就。以运用泻心法为例,他从不生搬硬套、照抄原方,而是往往灵活地相互协同运用,如用半夏泻心汤,有时加附子;用附子泻心汤有时减去大黄,却加人参、干姜、半夏。指出“辛可通阳,苦能清降”,“苦寒能清热除湿,辛通能开气宣浊”。认为泻心方,并不限于痞证。在元戴元礼“诸泻心方取治湿热最当”的启示下,得出“湿热非苦辛寒不解”的临床体会,从而扩大了对湿热病通治的范围。不墨守“寒热互结”、“上热下寒”之说,揭示要掌握“清邪之中,必佐扶正”,“热邪宜清,胃阳亦须扶护”的治疗规律,这都是在中医临床医学方面所取得的进一步成就。兹仅就叶氏《临证指南医案》用泻心法主治的60个案例,初步综合探讨如下: (一)用于痰湿热痹阻的痞证 痰热的形成,有因热邪与津液胶结成痰,或因嗜酒而湿热蓄积生痰,致痰热痹阻而胸脘痞闷。亦可由湿浊凝滞,中阳不运而成痞。胃气痞结,故不食;胃气上逆,故呕恶;胃气不降,故便秘;当湿热下迫时,又可发生下利。总之,痞证因湿热(痰热)阻滞的,当用苦降辛通的泻心法,药物必须芩、连、姜、夏同用。不属有形食滞的,则主张“不可误投消导攻下”。各案因正虚,或体丰阳气不足,或兼有脉不清,神烦倦等证,多用人参以益胃气;如见舌干无津,表明胃阴消烁,又增乌梅、白芍以敛津液。另案虽非痞证,但据不饥不食不便,味变酸浊的征候,结合季节,断为暑热伤气,热痰聚脘的胃病,故亦适用半夏泻心汤,此证属热、实,虚象不著,故于原方去甘草、干姜、增杏仁、枳实(见本乘土门周案,痞门孙、某、刘、尤又、刘各案,暑门胡案)。 (二)用于湿热内结、肝风犯胃等导致的呕吐 据案中所述,呕吐主要有三种:一为呕“食已即吐”,断为湿热内结,采用“辛以通阳,苦以清降”,药用黄连、半夏、姜汁为主,佐厚朴、茯苓通阳化浊,以增强和胃止呕之力。如果证兼不饥不寐而舌质红赤,表明阴液耗损,厚朴温燥易伤阴,代以微苦性寒的枳实,颇有见地。如口不渴或渴不思饮,胃阳已虚,虽证属湿热,亦忌纯投苦泄,须佐人参、干姜以扶胃阳,借免苦寒伤中。另一种是肝风犯胃,致呕吐不能进食,胃虚肝乘,厥阳上胃。其特征是:于呕吐的同时,伴有眩晕、头胀等。使用泻心方时,加川楝子、乌梅、白芍等药,意取酸苦泄肝而和胃。如兼见阳虚证,又当加附子以温阳。(见呕吐门钱、某、陆、王、孙、何、某各案)。 (三)用于湿热阻滞的反胃 反胃,因下焦虚寒者较多,所谓“火不煖土”之症,一股治宜温补命门之火。但也应根据症状分析,如胸脘痞闷,嗳逆,三四日必呕吐粘腻,或黄绿水液,辨证确非虚寒,而属湿热阻滞,胃气上逆。故亦本泻心法,药用黄连、半夏、姜汁、并加枳实、竹茄、郁金等理气和胃,使浊降呕止(噎膈门包案)。 (四)用于上不能食,下不得便的“关格” 本病多由阳结于上,胃气阻结,致脘胀气逆,呕吐,不能纳食,阴衰于下,大肠失其濡润,失传导之常,致不得大便。以老人为多见,其病,初起仅纳食脘胀,继而大便干涩难解,脉小而涩,或呕恶吞酸;久则纳谷不下,二便交阻。用泻心法主要针对着在上阳气之结,阳结则津液不行而痰气凝遏,故在用黄连、半夏、干姜、人参的同时,或加枳实、茯苓以行气除饮,或伍竹沥以清热涤痰,杏仁、枇杷叶以宣肃肺气。如上热下寒,阴阳逆乱,关格已成者,附子泻心汤实为对症要方。若寒热邪气扰中,胃阳大伤,涌吐酸浊,脘痛如刺,其病机为阳 衰阴盛,胃气不得下行,必得温煖中宫,气血流畅。此时须通阳泄热并重。又如脉象弦迟,汤水不下膈,呕吐涎沫,断为阳结,饮邪阻气。以上两例,均适用附子泻心汤,因治疗侧重辛热通阳,故原方都去大黄,加人参、干姜、半夏、枳实。在结药方法上,改麻沸汤渍为芩连半枳滚水煎,仿附子浓煎之意,将参附姜先煎,然后二汁和服。这是通过煎剂操作程序的改进,借以提高药效(见噎膈反胃门某、濮、吴、杜、卢各案,呕吐门江案)。 (五)用于酒热郁伤与暑秽外侵的胃痛 《伤寒论》以心下痞满不痛为五泻心证的审证要点,疼痛则属结胸证。因此不敢大胆运用泻心法以治疗胃痛病症,叶氏却独具卓见,不论胃痛或结胸,都一概应用,打破了历史常规。如案载酒热郁伤,食阻脘痛;另案心下坚实,按之痛,二便涩少,喘急不能进食,舌白烦渴,此病在气分,又有饱食动怒,肝木犯胃,或有冲气胃痛病史,痛发为呕为胀,兼见先寒后热,烦躁,面赤汗出等症;有因暑秽身热引起胃痛呕吐宿恙,断为浊聚三焦,将内闭痉厥者;有因温病误下后热陷于里而成结胸,表现为身不大热,短气,胸满烦躁,呈热炽内陷之象。病在厥阴阳明,当从泻心法施治(见痞门王案,噎膈反胃门俞案,胃脘痛门陈案,呕吐门毛案,温热门某案)。 (六)用于湿热疟疾或疟病的某一阶段 叶氏用泻心法治疗疟疾,随证化裁,极具巧思。如湿热疟,心下触手而痛,自利,舌白,烦躁,用苦降辛通以开内闭。药后神气即稍清,且痛处渐下至脐,湿热虽已下行,但吐咯带血,上行为逆,于是遵“热病留淤,必以下出为顺”之旨,于原方中再加炒白芍、炒查肉兼和血分。暑疟证湿热阻于气分,中焦痞闷,当用苦辛寒开泄,因冷饮不适,知胃阳已虚,必用人参,加茯苓,兼顾健胃以扶正泄邪,而免寒凉伤胃。叶氏曾创造性地提出人参、半夏、茯苓同用为“通补阳明法”,作为泻心法的补充。有因强截疟疾,里结成痞,呕吐痰水;或疟母已成,疟发时气痞呕逆;以及疟发匝月,热闷不饥,胃伤邪留等案,都属寒热并见,虚实夹杂,都适用泻心法标本兼治。如呕吐痰沫,痞结较甚,可加厚朴、杏仁;如脉象沉涩(较有力),则去人参,酌加橘红。又如因热劫胃液,致不饥、不饱、不食、不便,渴不嗜饮,味变酸浊,“药能变胃”,人参与黄连、干姜、枳实、牡蛎等配伍,相得益彰。又如疟病见脉右大,寒热微呕,脘痞不纳,于泻心方中既加知母、乌梅以酸泄和阴,又加厚朴、草果之燥烈劫疟。但上药只可暂投而不宜久服,尝指出“邪势再减二三,必从清补可愈”,这种不拘一格随证施治的方法,值得深思与学习。又如太阴脾疟,不渴多呕,寒起四末,热聚心胸,湿热郁滞中焦,治宜苦辛开泄,药用芩、连、姜、夏、枳实,或佐白芍,或加陈、朴。设兼热扰心包而烦躁太甚,另用牛黄丸以宣解里热;兼大肠燥实,可加栝蒌仁或脾约丸以润下通腑。至于伏暑成疟,有气虚身麻者,主张“凉药只宜少用”,治拟生姜泻心法化裁,但方中未用芩连,仅用姜汁、半夏、甘草、大枣之辛甘,加茯苓之淡渗通阳。然而不用芩连,即不成生姜泻心汤,颇有可商之处,但方药与证情尚较切合(见疟门曹三、四案及项、杨、金、马、姬、钱、程、毛又、柳、孙各案,吐蚘门席四案)。 (七)用于湿热痢疾 由于《伤寒论》生姜、甘草等泻心汤证均有“腹中雷鸣下利”的条文,故多数注家都认为下利属免寒,泻心汤则是治上热下寒的下利主方,芩连清上,干姜温下。似乎条理清楚恰当,实则亦不尽然。叶氏运用泻心法治疗痢疾,紧紧抓住“湿热”二字。对痞利合并证,析其病机为“阳结于上则胸痞,阴走于下则频利”,下利乃湿热下迫所致。对疟痢兼见,断为“热陷下利”,结合中痞不欲食等症,用苦辛通降的泻心方,如银花、山查、当归、芍药以清热活血。另案气 衰热伏,腹痛下痢,脘中痞闷,不欲纳食,曾先患疟疾,而由疟变痢,经邪入府,病变转重。痢疾古称滞下,叶氏指明此滞字非停滞饮食,乃暑湿内侵,腑中流行阻遏而为滞,误用消导、升举、温补,则暑邪无出路,易致胸痞,不饥,不食,粘腻未已;肛门沉坠里结,三焦皆受邪蒸,上下浑如两截,甚至延为休息痢,缠绵难愈。至于阳虚体质,湿热内蕴,中焦痞结,自利不爽,虽神识昏乱,有变柔痉的趋势,亦不可乱投他药。以上两例,仍主泻心法为主治,一般治湿热痢,如能食腹痛,可加白芍兼和其阴;若兼里阳不足,加附子以温其阳,这又具有特殊意义(见疟门某案,痢门沈、张、陆、徐、蔡四、五案)。 (八)用于情志所伤,肝胃不和 围悲泣太过,或情怀内郁,以致心下坚硬,先从气结治,法以苦辛通降,用黄连、姜、夏,加茯苓、栝蒌。又案因惊而致先厥后热,神识昏狂,面青舌白,微呕渴饮,胸次按之而痛;另案气臌宿恙,复因跌仆呕吐受惊,因惊而气火更逆,遂致胸臆填塞胀满,惟二便皆通,知非实滞,根据喜凉饮,面起瘅瘰,确诊属于热证。两案病情虽有差异,但同属胃热气郁,故治法亦无出入。惟前案面青舌白,实中挟虚,更用人参;后案骤胀属实热而无虚象,不必用参。他如寡居多郁,宿病在肝,近又感暑邪,吐蛔下利虽止,不思谷食,心中疼热,仍是肝胃本证,暑湿多伤气分,故泻心法中仍用人参,取其扶胃开痞。并于案语内说明“扶胃有益,幸无忽致疲”,实寓深义(见郁门胡案,痞门伊案,肿胀门唐案,木乘土门王案)。 (九)用于厥阴热证吐蚘 案载外因暑湿侵袭,内因嗔怒动肝,致邪气入于厥阴,胸腹满胀,消渴,寒热,自利,呕吐蚘虫,方用泻心汤去人参、甘草加枳实、芍药以开痞泄肝。另案身热三候不解,胸痞,入暮谵语耳聋,吐蚘,亦属热结厥阴,故亦用泻心汤,去人参、甘草、大枣的甘补,加枳实通滞,茯苓利湿,菖蒲化浊,以收苦辛开泄之效(见痞门周案,吐蚘门叶三案)。 (十)用于湿热内陷,神识如蒙 暑温、湿温病,在中、后期易出现神识如蒙证候。叶氏认为此证多因“阳虚挟湿,邪热内陷”,设误投内闭心包诸法,会促使病情恶化,宜用泻心法治之。这是极有价值的经验总结。惜案语过于简略,殊难掌握。后来吴鞠通对此有所发挥和补充,辨证注意“舌滑脉缓”;病理则阐明“或因中阳本虚,或因误伤于药,其势必致内陷,湿之中人也,首如裹,目如蒙,热能令人昏,故神识如蒙”;方组重在“里虚故用人参以护里阳,白芍以护真阴,湿陷于里,故用干姜、枳实之辛通,湿中兼热,故用黄芩、黄连之苦降,此邪已内陷,其势不能还表,法用通降,从里治也”(见湿门蔡案)。 (十一)用于湿热困脾的脾瘅 “脾瘅”,最早见于《内经》。其症为口泛甜味或渗出甜液。叶氏指出病机是“无形气伤,热邪蕴结,中焦困不转运”,常伴有不饥不食,口舌粘腻,脘痞等,多由过食肥甘与脾胃伏热所致。案中除用温胆汤法外,亦用泻心法,其中人参补正气,加枳实以降浊邪。固然脾瘅以湿热居多,但也有属于虚寒的,如胃虚纳少,或脾肾两虚,当兼温补通阳,不可拘守成法(见脾瘅门某案,疟门李案)。 (十二)用于湿热郁阻中焦的肢厥 《伤寒论》对厥证论述较多,如阳虚之用四逆汤,血虚寒郁之用当归四逆汤,阳郁轻证之用四逆散,重证之用白虎汤,府实之用承气汤,胸中痰、食之用瓜蒂散,胃中水饮之用茯苓甘草汤,肝胃浊阴上逆之用吴茱萸汤,以及冷结关元与纯阴无阳的脏厥等等,但从未提到湿热郁阻中焦致厥的证治。案中以恶心,吞酸,胸满,大便六日不通,而见肢厥的症状,断为湿 热阻滞中焦所致,非《伤寒论》治厥诸法所宜,亦主应用泻心法化裁,于原方中去黄芩、甘草、大枣、加枳实、陈皮、茯苓(见痞厥门王三案)。 《临证指南医案》是叶天士临床治案的一部分,可以看出他的辨证用药,深得经方精髓,泻心法仅是其中的一个侧面而已,这结我们获得有益的借鉴:首先认识到扩大使用泻心汤的范围,除痞证之外,不论内伤外感,凡属肠胃系统湿热阻滞的病症;都可用以加减主治。其次,加深了对方剂配伍与药物变化在临床作用上的理解。从而纠正对经方与时方的界限偏见。