PDCA之麻醉单书写合格

吉安市第一人民医院麻醉记录单书写合格率PDCA记录表2017年度科室：麻醉科参与者科室质量与 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 小组方法运用PDCA质量管理工具展开调查与改进个案整改分析整改项目名称提高择麻醉记录单书写合格率√多案例系统分析问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 描述：麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年3月份麻醉科手术室共117例，而麻醉单书写合格105份，合格率为率为90%，与我院麻醉质量控制指标中麻醉单书写合格率100%的要求差距较大。“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 。应由参加麻醉的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。原因分析：1.麻醉记录单少数存在缺项；2.少数麻醉记录单字迹不够工整；3.用药、输液使用名称不规范；4.监测数值、时间数值不够精确；5.科部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程；计划（Plan）一、目标：麻醉记录单书写合格率100%。二、计划内容：1.加强麻醉医师对麻醉记录单书写的规范的学习，强化其责任心；2.规范麻醉记录单书写格式；3.统一麻醉记录单书写相关内容；4.制定合理章程。三、计划实施时间：2017-4-1至2016-10-31实施（Do）1.科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施；2.科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行；3.科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。4.在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性；5.明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始时间；6.明确手术结束时间为停,麻醉相关操作的时间（如气管插管）；7.科室坚持在交接班时，反应本班麻醉记录单书写合格情况，严格签名，科领导定期检查。检查（Check）1.通过对麻醉记录单书写相关 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 学习加强麻醉医师的责任心。2.科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。3.随即抽麻醉记录单查看内容及效果。处理（Act）一、 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化：统一学习麻醉记录单书写规范（有附件）。二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“书写不规范麻醉记录单”的发生。三、持续改进建议：进一步细化麻醉记录单书写内容，完善麻醉记录单书写。整改后持续追踪月份345678910监控数据麻醉记录单书909295969899100100写合格率%一、“麻醉记录单书写合格率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图U利用鱼骨图的形式将各项原因列举如下：人员法科室无麻醉记录单自查登记表部分麻醉医师责任心不强质控员未定期检查反馈部分麻醉医师思想上不重视无手麻系统，人工手写的医麻醉过程中麻醉医师急诊手术多，手术时间快，仓疗纸质文书过工作量大促记录多低书麻写醉合记格录缺乏管理制相关制度与监管率单度不到规范不完善位奖惩制度麻醉记录单科院两级监新近人员未能及书写制度掌管不到位时培训未落实握不到位新老之间带教培不到位训形量参培训不式不加到位单足人组织管理一员制度数图1：根本原因分析二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。表1：计划表“提高麻醉科麻醉记录单书写率”的任务执行甘特图3月4月5月6月7月8月9月10月开会探讨自查实施执行督促检查分析三、执行一段时间后，与以前年度进行数据对比分析。麻醉记录单书写合格率102%100%98%96%94%目标值实际值92%90%88%86%84%3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份2017年3-10月份术前麻醉访视率比较分析麻醉记录单书写合格率102%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%99%98%98%96%96%95%94%目标值92%实际值92%90%90%88%86%84%3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份2017年3月份麻醉记录单书写合格率比较分析麻醉记录单书写合格率不合格率,10%合格率不合格率合格率,90%麻醉记录单书写合格率100%合格率,90%90%80%70%60%50%系列140%30%20%不合格率,10%10%0%合格率不合格率主管(职能)部门检查、反馈及持续改进（2017年4月）检查日期2017年4月3日主要检查内容麻醉相关医疗文件书写医疗质量存在（1）麻醉记录单少数存在缺项；问题（2）用药、输液使用名称不规范；（3）监测数值、时间数值不够精确；（1）科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，改进措施制定相应奖惩措施。（2）科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行；（3）科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。成效评价分析经过科室多次进行医疗文书质量检查与整改，我科医疗文书质量一定的提高主管(职能)部门医务科年月日2017年4月份麻醉记录单书写合格率比较分析麻醉记录单书写合格率不合格率,8%合格率不合格率合格率,92%麻醉记录单书写合格率100%合格率,92%90%80%70%60%50%系列140%30%20%10%不合格率,8%0%合格率不合格率2017年5月份麻醉记录单书写合格率比较分析麻醉记录单书写合格率不合格率,5%合格率不合格率合格率,95%麻醉记录单书写合格率100%合格率,95%90%80%70%60%50%系列140%30%20%10%不合格率,5%0%合格率不合格率主管(职能)部门检查、反馈及持续改进（2017年6月）检查日期2017年6月1日主要检查内容麻醉相关医疗文件书写（1）少数麻醉记录单字迹不够工整；医疗质量存在（2）输液类别与具体时间标识不清；（3）麻醉结束时间需要规范。问题（1）在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性；（2）明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输改进措施液起始时间；（3）明确手术结束时间为停,麻醉相关操作的时间（如气管插管）.（1）科室病历质量提高，不规范方面得到改善；成效评价分析（2）科室已明确麻醉相关文书书写规范，明确主麻醉医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。医疗文书质量明显提高。主管(职能)部门医务科年月日2017年6月份麻醉记录单书写合格率比较分析麻醉记录单书写合格率不合格率,4%合格率不合格率合格率,96%麻醉记录单书写合格率120%100%合格率,96%80%60%系列140%20%不合格率,4%0%合格率不合格率2017年7月份麻醉记录单书写合格率比较分析麻醉记录单书写合格率不合格率,2%合格率不合格率合格率,98%麻醉记录单书写合格率120%100%合格率,98%80%60%系列140%20%不合格率,2%0%合格率不合格率主管(职能)部门检查、反馈及持续改进（2017年8月）检查日期2017年8月1日主要检查内容麻醉相关医疗文件书写科部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映医疗质量存在对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程；问题（1）在全科宣讲病程记录应该全面、细致填写，麻醉前小结详细书写，麻醉后记录应详细记录对患者的醉处理过程，对输血、术后镇痛等内容均应改进措施有详细记录；（2）科室交接班时，汇报昨日麻醉单书写情况.科领导定期检查。成效评价分析（1）各医师能够认真填写记录单，病历质量得到新的提高；（2）记录单上的输液名称填写规范，能以箭头方式标明输液起始时间；（3）麻醉结束时间的记录真实合理。（4）麻醉单及相关记录真实、真确、完整、符合规范、合格率100%。主管(职能)部门医务科年月日2017年8月份麻醉记录单书写合格率比较分析麻醉记录单书写合格率不合格率,1%合格率不合格率合格率,99%麻醉记录单书写合格率120%合格率,99%100%80%60%系列140%20%不合格率,1%0%合格率不合格率2017年9月份麻醉记录单书写合格率比较分析麻醉记录单书写合格率不合格率,0%合格率不合格率合格率,100%麻醉记录单书写合格率120%合格率,100%100%80%60%系列140%20%不合格率,0%0%合格率不合格率2017年10月份麻醉记录单书写合格率比较分析麻醉记录单书写合格率不合格率,0%合格率不合格率合格率,100%麻醉记录单书写合格率120%合格率,100%100%80%60%系列140%20%不合格率,0%0%合格率不合格率总结经过整改，麻醉记录单的书写越来越规范，合格率也不断提高，基本符合二甲医院对此的要求，当然科室仍然需要把整改措施细化，落实到位，力争保持麻醉记录单合格率100%，达到A级标准。