第PAGE\*MERGEFORMAT1页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT1页意外受伤赔偿
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书的格式与意外死亡赔偿
协议书
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范本意外受伤赔偿协议书的格式甲方:男岁地址:___号:甲方:男岁地址:___号:乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。2、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),于年月日付清。3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的___‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的___%.5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的___%的违约金。6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行
合同
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,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方签字:乙方签字:时间:时间:见证人:意外死亡赔偿协议书范本甲方:东方虹 乙方:太阳神甲方:——工程有限公司法定代表人:——,职务:——乙方:———之父,___号码:—————,——之母,___号码:——乙方之子——系甲地契位的工人,因工作原因于——年——月——日发生工伤事故,经抢救无效于——年——月——死亡。——,——,——岁,___号码:———,供养支属及直系支属身份情况:父亲:——,年龄:——岁,出生日期:——年——月——日,家庭住址:———;母亲:——,年龄:——岁,出生日期:——年——月——日,家庭住址:———。为妥善处理——工伤死亡的善后事件,依据《___劳动法》、《工伤保险条例》、《——省工伤保险条例》等有关法律法例,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:一、甲方一次性付出乙方丧葬补助金、供养支属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币——元(大写:——整),除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或赔偿费用。二、自甲、乙方双方签署本协议,乙方收到甲方——元工伤赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结——的工伤死亡赔偿纷争,乙方及其近支属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于——工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。