VAP呼吸机相关性肺炎 PPT

内一科呼吸机相关性肺炎内一科王朝鸿内一科 概念 VAP的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 呼吸机相关性肺炎的流行病学 病因 发病机制 预防策略内一科一、概念 呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后或撤机拔管48小时内所并发的肺部感染。为接受机械通气患者最常见的医院内感染。内一科概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一内一科 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，􀉱 ≥5天者为晚发性VAP内一科病原学 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌内一科引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：①最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗内一科二、VAP诊断标准 插管48小时后发热（38.3℃以上）、脓性痰或器管、支气管分泌物涂片染色可见细菌。 外周血白细胞总数升高大于10×109／L或较原先增加25％。 肺泡动脉氧分压差升高。 X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶。 气管吸出物细菌定量培养阳性内一科VAP诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%内一科VAP常见症状 症状　　常见的症状包括发热和脓性的呼吸道分泌物。但是，在创伤和术后的患者，需注意鉴别发热可能是非感染性的。接受机械通气治疗的患者在没有VAP存在时，其呼吸道分泌物也可为脓性，但非脓性的气道分泌物往往可以排除VAP。总之，在应用抗菌药物的情况下，原来正常的体温出现波动，气道分泌物性质发生变化，都应该怀疑VAP，并立即给予相应的检查。内一科三、呼吸机相关性肺炎（VAP）的流行病学 患病率为6%~52% 占医院感染的15% ICU获得性肺炎的发生率为15%~65% 主要危险因素是机械通气（是非机械通气患者的6～21倍） 是医院感染病死率的首要原因内一科内一科四、病因内一科五、发病机制内一科发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成内一科 重症患者医院内肺炎高发病率的主要因素是呼吸道的插管和呼吸机的支持治疗。例如：重症患者医院内肺炎的发病机制如下插管改变了宿主的防御机制气管定植医院感染肺炎增加内一科VAP的治疗 近年来相关文献表明，7d更换呼吸机管道能有效地 预防VAP的发生 降低机械通气患者病死率 缩短患者住院时间 减少患者住院费用 减少医务人员的工作量内一科 怀疑有VAP，均应立即 更换管路 对呼吸机进行清洁消毒 气管切开，可以有效地清除气管内痰液，且减少气管内痰渍及细菌生长环境内一科正确有效地使用抗菌素因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 或全身使用抗菌素的原因，1次培养可能为阴性，必要时要培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要内一科 药敏试验敏感抗菌素依次为 为泰能 丁胺卡那霉素 头孢他啶 哌拉西林舒巴坦钠。没有痰培养结果前均先使用哌拉西林舒巴坦钠，根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素，如果初始感染较重，全身状况较差，一旦疑诊即改用头孢他啶内一科 有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素，药敏耐药性最低的抗菌素泰能为最终选择，所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养及药敏为指导，及时更换敏感抗菌素及合理的联合用药尤为重要内一科 抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾功能不全要及时更换药物内一科整体维护 由于这类患者自身的疾病，不能进食，合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全身状况造成严重影响，应进行整体维护： 重要脏器功能维护 控制高血糖 静脉高营养 水电酸硷平衡维护 防止VAP加重导致死亡内一科六、呼吸机相关性肺炎的预防 1切断外源性传播途径 2减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入内一科6.1切断外源性传播途径6.1.1洗手 洗手在预防控制医院内肺炎中起重要作用。调查发现不少医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄球菌的定植，医务人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm²，若不洗手就接触别一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP，而严格、正确的洗手可以明显减少约20-30%的院内感染机会。内一科6.1切断外源性传播途径6.1.2呼吸设备更换的频率呼吸机管路气管内套管呼吸机内部机械装置不要经常更换没有足够的资料患者间内一科6.1切断外源性传播途径6.1.3持续的声门下分泌物吸引 应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引内一科6.1切断外源性传播途径6.1.4病室管理 医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐； 严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染 病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。内一科6.2减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 6.2.1气道管理具体 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ：（1）痰液观察：（2）充分气道湿化：（3）正确吸引分泌物使用一次性吸痰管。（4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。内一科6.2减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 6.2.2口咽部管理 具体措施 （1）口腔护理 （2）及时清理口腔分泌物 （3）每日更换气管切开处纱布内一科6.2减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 6.2.3控制胃 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物反流胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌,重要来源。 具体措施：抬高床头30-45° 内一科6.2减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 6.2.4加强机体免疫防御功能,合理使用抗生素全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。内一科预防VAP的有效途径 不同病人不使用同一套管路 同一病人7d更换呼吸机管道 提高医护人员的无菌观念 加强呼吸机特别是管道系统的管理 床头摇高形成30-45°：VAP发生率仰卧23%，半卧5%。内一科相关资料学习 什么是VAP最重要的发病原因􀁼 –口咽和胃腔细菌吸入 –气溶胶吸入 –直接接种与交叉污染 –血道播撒内一科相关资料学习 采取何种 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 可以使医院内肺炎的发病率降下来？保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作??????内一科相关资料学习预防VAP的有效方法 •降低口咽部和上消化道定植 –经常口腔卫生 –选择性消化道脱污染(SDD) –通气时间较长的病人避免鼻腔插管 •防止口咽部分泌物吸入 –半卧位 –经常校正鼻饲管位子􀉱调整进食速度和量以避免反流 –使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 –使用ETT管􀉱能进行声门下吸引内一科 •保护胃粘膜的特性 –尽可能肠内营养 –使用硫糖铝􀉱胃粘膜保护剂 –治疗休克和低氧血症 •减少外源性污染 –合适的手卫生 –气管腔内吸引时保持远端无菌 –密闭气管腔内吸引系统 –使用湿鼻替代加热的湿化器 –减少回路管道的更换频率内一科美国目前推行的预防VAPbundle 床头抬高至少30度Headofbed-≥30° 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis 口腔护理􀉲用洗必泰冲洗每2􀉵6小时Oralcare 深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引􀉯􀉴􀉰内一科 床头（HOB）抬高30度内一科VAP预防措施的证据 预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角􀉯􀉰 仰卧位与半卧位VAP的发病率 –仰卧23% –半卧5%内一科 实施难点 –增加护理工作负担 –护理上是否有此要求？􀉴 –如何避免身体下滑？􀉴 –脑出血不应该是半卧位的禁忌？􀉴 –生命体征平稳才能采取半卧位 –插有胃管的病人，半卧位更重要内一科防止口咽部分泌物吸入内一科防止口咽部分泌物吸入 半卧位nursepatientinsemi-recumbentposition 经常校正鼻饲管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely 调整进食速度和量以避免反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube 使用特殊的ETT管􀉱能进行声门下吸引useofspecialETTwhichallowssuctioningofsubglotticsecretion内一科口腔卫生与脱污染内一科口腔护理的意义 ICU重症病人 •唾液分泌量减少􀉱口腔黏膜容易干燥 •唾液中含有蛋白质􀉱如果不清洁􀉱易引起口臭 •口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎 •口腔自洁作用低下􀉱容易引起口腔感染 •插管后食物对牙床牙肉的刺激消失􀉱牙床牙肉功能退化内一科口腔护理的方法1含漱法􀉲 –适用于无意识障碍的患者 –每餐后和就寝前，每日数次 –目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，􀉱防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的运动 –方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后5～6次含漱，一边操作一边解释说明，把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出内一科口腔护理的方法2 刷牙法 –适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者 –时间：三餐后，就寝前，每日4次 –目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。 –用物准备：牙刷2个(要选用刷毛小的，1个硬一些，另1个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢；软刷毛是为了除去舌苔，同时对牙床，黏膜和舌进行按摩)，牙膏、舌钳子、压舌板、棉签4～5个、纱布、毛巾、吸管、牙线、注射器、口杯、弯盘、漱口水(10%双氧水，加入薄荷油的2%重曹水，10%柠檬水等)，必要时准备开口器、吸引器。内一科口腔护理的方法3 口腔清拭法 –适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。 –时间：三餐后，就寝前，每日4次。 –目的和用物􀉲同刷牙法。内一科如何让护士改进口腔护理方法？ 现状•采用盐水棉球作口腔护理•口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次•有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑复合制剂）􀉰•口腔护理每人每天只能收费4元•口腔护理棒，操作不方便内一科 困惑 •洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？ •用0.15%洗必泰，目前药房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，􀉱是否可以稀释？ •利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？􀉴 •洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？􀉴 •口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人。 •现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果。内一科降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生􀉲洗必泰口腔冲洗regularmouthtoilet选择性消化道脱污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation内一科插管气囊上分泌物引流内一科 •使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 •气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除内一科减少外源性污染内一科 •合适的手卫生properhand-washing •气管腔内吸引时保持远端无菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning •密闭气管腔内吸引系统closedendotrachealsuctioningsystem •使用湿鼻替代加热的湿化器useofHMEvsheatedhumidifier •减少回路管道的更换频率reducefrequencyofcircuitchanges内一科手卫生 容易产生遗漏手掌手背内一科呼吸机相关性肺炎4个预防原则1、口腔冲洗或漱口需长时间通气者，避免经鼻气管插管选择性消化道去污染？2、患者取半卧位经常校正鼻饲管位置调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引3、尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂预防应激性溃疡，避免使用导致胃液pH升高的药物治疗休克和低氧血症4、手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率减少口咽部和上消化道的定植防止吸入口咽分泌物保护胃粘膜的完整性减少外源性污染内一科病人管理 1.严格掌握气管插管或切开指征，优先考虑无创通气； 2.避免经鼻气管插管经鼻插管可导致鼻窦炎和增加VAP风险。 4.每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数； 5.如无禁忌，将床头抬高30-45°（15-20°更实际）平卧位增加声门下口咽部分泌物积聚，如有可能，ICU转出的病人采取半座位为预防误吸，肠内营养期间采取半座位 6.洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次；包括口腔护理的一揽子措施可降低57.6%的VAP内一科 7.手卫生 洗手 接触病人前后、进行操作前后（吸痰、纤支镜、口腔护理） 手套接触隔离患者（如多重耐药菌感染/定植者）时、接触不同患者时，需更换手套进行操作时内一科 8.使用可吸引的气管导管，声门下分泌物吸引； 插管使会厌不能关闭，口咽部分泌物在气管内导管cuff上积聚（声门下），可称为细菌良好的培养基。推荐持续声门下吸引；至少更换导管位置时或拔管前进行吸引。 9.避免对气管内导管不必要的操作和触动将在cuff上产生皱褶和缝隙，使分泌物落入肺。 10.使用密闭吸引系统密闭系统提供屏障，减少来自操作者和环境中的污染 11尽量保持通路的密闭性，减少管道上沉积物落入肺中 12.保持气管内cuff的适度压力压力过低将使污染的分泌物通过cuff进入肺压力过高将使周围粘膜血供受限，导致气道损伤合适的压力尚未完全确定，但通常推荐20mm/Hg内一科 13.尽早胃肠道营养，使用鼻十二指肠导管；胃管喂养，易致胃食道返流，致误吸幽门后喂养：阻止胃返流、减少胃张力和胃内酸度改变 14.尽量减少使用或尽早停用抑酸剂；抑酸剂：质子泵抑制剂，如洛赛克；H2受体抑制剂：如雷尼替丁优选硫糖铝进行抑酸剂（但硫糖铝仅用于胃肠道出血风险低～中危病人） 15.呼吸锻炼的作用鼓励恢复阶段进行咳嗽和早期活动以减少肺部并发症 16.每日评估镇静，并唤醒病人内一科 17.疫苗季节性流感疫苗23价肺炎链球菌疫苗（高危人群和老人接种） 18.早期诊断VAP支气管肺泡灌洗液及其他深部标本（如组织） 19.对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于单间。 20.隔离MDROs感染者。内一科病人管理中不推荐的措施 口腔灌洗不能降低VAP发病率可能导致细菌从导管和气管插管中落入肺中可导致氧饱和度降低 消化道使用抗菌药物选择性去污染易导致耐药菌株的涌现内一科设备管理 1.表面：消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精或含氯制剂擦拭，每天1次 2.通气管路呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。每个新病人都要用新的呼吸机管路螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。内一科 3.湿化器湿化器可能不是预防VAP的主要环节只要无禁忌症（如气道梗阻风险），建议使用湿热交换器（HME）而非加热湿化器（HH）湿化器不需要常规更换HME使用48小时以上时应对其技术表现进行监测，特别是对于COPD患者。如果怀疑或证实污染应更换湿化器湿化器添加水应每天更换。内一科 4.其他设备雾化器：病人专人专用，每次用前要用灭菌水清洁，雾化管道应该一次性使用。过滤器：使用过滤器保护通气机环路免于细菌污染吸引设备：不需每日更换吸引设备，而可每周更换复苏设备：对所有重复使用复苏设备（如呼吸囊），在不同病人之间用后均应按照厂家说明进行去污染。内一科 5.设备的消毒耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌。内一科CDC建议：（CentersforDiseaseControl疾病控制中心）VAP的预防 吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA类内一科CDC建议：（CentersforDiseaseControl疾病控制中心）VAP预防 气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引 如无禁忌症，将床头抬高至少30度II类谢谢