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尘肺患者生存质量调查表 -打印.doc

尘肺患者生存质量调查表 -打印

Gordon志强
2019-06-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《尘肺患者生存质量调查表 -打印doc》,可适用于医药卫生领域

煤工尘肺患者生存质量基本情况调查表问卷编号□□□亲爱的朋友:您好!本调查表旨在了解煤上尘肺患者生存质量,希望您能根据自身状况如实回答每一个问题,在合适的选项代码上打勾。真诚地感谢您的合作与支持!床位号性别①男②女出生日期年月日来源地①农村②城镇婚姻状况①未婚②已婚③离异④丧偶文化程度①文盲②小学③初中④高中中专职高⑤大专及以上目前个人月收入①≤②③④⑤≥饮酒①是②否吸烟①是②否(若选“②否”请直接答题)吸烟量支日戒烟原因①诊断出尘肺②肺部不适③其他您的兴趣爱好①无②一般③广泛生活自理程度①完全能②基本能③基本不能④完全不能睡觉能否平卧①完全能②基本能③基本不能④完全不能家庭和睦程度①非常不和睦②基本不和睦③基本和睦④非常和睦感觉受尊重程度①不受尊重②一般③比较受尊重④非常受尊重接尘总工龄年工种①掘进②采煤③运输④通风⑤机电⑥其他工作地点①地面②井下工作时间(h)①≤②>个人防护用品①正常使用②部分正常使用③无工作地点防护措施①有②无您在患病过程中有下列哪些症状(可多选,并按严重程度排序)①咳嗽咳痰②胸痛③呼吸困难⑤胸闷⑥气短⑦其他您是否患有肺部感染①是②否您是否患有肺结核①是②否您是否患有慢性支气管炎①是②否您是否患有肺气肿①是②否您是否患有肺心病①是②否您是否患有气胸①是②否您是否患有COPD①是②否尘肺分期①壹期②贰期③叁期伤残级别级初诊日期年月期别①壹期②贰期③叁期晋级日期年月期别①壹期②贰期③叁期相关治疗①有②无附件一:汉密顿焦虑、抑郁自评量表(SAS、SDS心理量表)填表说明:您好!这份问卷是要了解您心理状况方面相关内容。根据您近一周的感觉,在最适的选项上划一个钩“√”(①→从无、②→有时、③→经常、④→持续),谢谢!、我觉得比平常容易紧张和着急(焦虑)。①②③④、我无缘无故地感到害怕(害怕)。①②③④、我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。①②③④、我觉得我可能将要发疯(发疯感)。①②③④*、我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸(不幸预感)。④③②①、我手脚发抖打颤(手足颤抖)。①②③④、我因为头痛,颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。①②③④、我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。①②③④*、我觉得心平气和,并且容易安静坐着(静坐不能)。④③②①、我觉得心跳很快(心悸)。①②③④、我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。①②③④、我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。①②③④*、我呼气吸气都感到很容易(呼吸困维)。④③②①、我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。①②③④、我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)。①②③④、我常常要小便(尿意频数)。①②③④*、我的手常常是干燥温暖的(多汗)。④③②①、我脸红发热(面部潮红)。①②③④*、我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)。④③②①、我做恶梦(恶梦)。①②③④、我感到情绪沮丧,郁闷。①②③④*、我感到早晨心情最好。④③②①、我要哭或想哭。①②③④、我夜间睡眠不好。①②③④*、我吃饭象平时一样多。④③②①*、我的性功能正常。④③②①、我感到体重减轻。①②③④、我为便秘烦恼。①②③④、我的心跳比平时快。①②③④、我无故感到疲劳。①②③④*、我的头脑象往常一样清楚。④③②①*、我做事情象平时一样不感到困难。④③②①、我坐卧不安,难以保持平静。①②③④*、我对未来感到有希望。④③②①、我比平时更容易激怒。①②③④*、我觉得决定什么事很容易。④③②①*、我感到自已是有用的和不可缺少的人。④③②①*、我的生活很有意义。①②③④、假若我死了别人会过得更好。①②③④*、我仍旧喜爱自己平时喜爱的车西。④③②①附件:世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOLBREF)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。请阅读每一个问题,根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。(G)您怎样评价您的生存质量①很差②差③不好也不差④好⑤很好(G)您对自己的健康状况满意吗①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。(F)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的韦情吗①根本不妨碍②很少妨碍③有妨碍(一般)④比较妨碍⑤极妨碍(F)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗①根本不需要②很少需要③需要(一般)④比较需要⑤极需要(F)您觉得生活有乐趣①根本没乐趣②很少有乐趣③有乐趣(一般)④比较有乐趣⑤极有乐趣(F)您觉得自己的生活有意义吗①根本没意义②很少有意义③有意义(一般)④比较有意义⑤极有意义(F)您能集中注意力吗①根本不能②很少能③能(一般)④比较能⑤极能(F)日常生活中您感觉安全吗①根本不安全②很少安全③安全(一般)④比较安全⑤极安全(F)您的生活环境对健康好吗①根本不好②很少好③好(一般)④比较好⑤极好下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。(F)您有充沛的精力去应付日常生活吗①根本没精力②很少有精力③有精力(一般)④多数有精力⑤完全有精力(F)您认为自己的外形过得去吗①根本过不去②很少过得去③过得去(一般)④多数过得去⑤完全过得去(F)您的钱够用吗①根本不够用②很少够用③够用(一般)④多数够用⑤完全够用(F)在日常生活中您需要的信息都齐备吗①根本不齐备②很少齐备③齐备(一般)④多数齐备⑤完全齐备(F)您有机会进行休闲活动吗①根本没机会②很少有机会③有机会(一般)④多数有机会⑤完全有机会(F)您行动的能力如何①很差②差③不好也不差④好⑤很好下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。(F)您对自己的睡眠情况满意吗①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意(F)您对自己做日常生活韦情的能力满意吗①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意(F)您对自己的上作能力满意吗①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意(F)您对自己满意吗①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意(F)您对自己的人际关系满意吗①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意(F)您对自己的性生活满意吗①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意(F)您对自己从朋友那里得到的支持满意吗①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意(F)您对自己居住地的条件满意吗①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意(F)您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意(F)您对自己的交通情况满意吗①很不满意②不满意③既非满意也非不满意④满意⑤很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。(F)您有消极感受吗(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)①没有消极感受②偶尔有消极感受③时有时无④经常有消极感受⑤总是有消极感受此外,还有三个问题:家庭摩擦影响您的生活吗①根本不影响②不影响③影响(一般)④有比较大影响⑤有极大影响您的食欲怎么样①很差②差③不好也不差④好⑤很好如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己的生存质量打一个总分,您打多少分(满分为分)分附件三:StGeorge呼吸疾病问卷填表说明:这份问卷是用来帮助我们更进一步了解您的呼吸问题是如何正在困扰您的,以及它是如何影响您的生活的。请仔细阅读下列指导性语句,若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定您的答案。在完成余下的问卷前,请选择一个能体现您目前健康状况的描述并打“√”:很好()好()一般()不好()很差()第一部分关于过去周内您的呼吸困难问题,每个问题只选择一个答案:在过去周内,咳嗽情况:()l周中绝大部分时间()周中有几天()月中有几天()仅在肺部感染时()没有在过去周内,咳痰情况:()l周中绝大部分时间()周中有几天()月中有几天()仅在肺部感染时()没有在过去周内,呼吸急促的发生情况:()l周中绝大部分时间()周中有几天()月中有几天()仅在肺部感染时()没有在过去周内,气喘发作情况:()l周中绝大部分时间()周中有几天()月中有几天()仅在肺部感染时()没有在过去周内,我曾出现过几次严重的或极不舒服的呼吸困难:()超过次()次发作()次发作()次发作()没有发作最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间(若没有严重发作则跳过此题直接回答第题)()一周或更多()天或更多()l到两天()l天不到在过去周内,平均每周有几天呼吸是正常的(没有呼吸困难则直接进入第题):()没有一天正常()l到天正常()到天正常()几乎每天都正常()每一天都正常如果有喘息,是否在清晨起来时加重()是()否第二部分(一)您如何描述您目前的呼吸困难()呼吸困难严重影响了我的全部生活()呼吸困难影响了我的全部生活()呼吸困难影响了我的部分生活()呼吸困难没有影响我的生活如果你曾经有过工作,请从中选择一项:()我的呼吸问题使我完全中止工作()我的呼吸问题影响我的工作或使我改变工作()我的呼吸问题不影响我的工作(二)下面问题是关于这些天来那些活动经常让您觉得喘不过气来:对于每一个问题根据您的实际情况,选择“是”或“否”静坐或静躺()是()否洗漱或穿衣()是()否在室内走动()是()否在户外平台上走动()是()否上一层楼()是()否爬坡()是()否运动性体育活动或运动性游戏()是()否(三)下面问题是关于这些天来您的咳嗽及气喘问题,对于每一个问题根据您的实际情况,选择“是”或“否”咳嗽使我感到痛苦()是()否咳嗽时我感到疲倦()是()否谈话时,我会感到喘不过气来()是()否弯腰时,我觉得喘不过气来()是()否咳嗽或呼吸困难影响我的睡眠()是()否我经常疲惫不堪()是()否(四)下面问题是关于这些天来您的呼吸困难可能对您的其他方而的影响对于每一个问题根据您的实际情况,选择“是”或“否”咳嗽或呼吸困难使我心情不愉快()是()否我的呼吸问题让我的家人担心()是()否当喘不过气来时,我感到害怕或惊恐()是()否我觉得我的呼吸问题很严重()是()否我觉得我的呼吸问题不能好转()是()否我的呼吸问题使我变得虚弱、活动不便()是()否体育运动对我来说是不安全的()是()否做任何事情都很吃力()是()否(五)下列问题是关于您的治疗问题,若没有经过治疗请跳过这些问题直接回答第六大题。对于每一个问题,请根据您的实际情况,选择“是”或“否”治疗对我来说没有多大帮助()是()否在他人面前用药让我感到难堪()是()否治疗引起了不良的药物副作用()是()否治疗对我的生活干扰很大()是()否(六)下列问题是关于您的呼吸困难可能如何影响您的活动,对于每一个问题,请根据您的实际情况,选择“是”或“否”我洗脸刷牙或穿衣时,感到费力()是()否我不能洗澡或淋浴,或需要花很长的时间()是()否我走得比别人慢,或常常停下来休息()是()否我做家务事非常慢,或常常停下来休息()是()否上一层楼时,我得慢慢走或停下来休息()是()否如果赶时间或快走,我不得不停下来休息或放慢速度()是()否呼吸困难使我在进行诸如上坡、提东西上楼、在花园中除草、跳舞、练气功或做操等活动时感到困难()是()否呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖土、铲雪、慢跑或快走(公里时)、舞剑或游泳时感到困雉()是()否呼吸问题使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳、进行剧烈的体育运动时感到困难()是()否(七)下列问题是您的呼吸问题如何影响您的日常生活,对于每一个问题,请根据您的实际情况,选择“是”或“否”我不能进行体育活动或运动性活动()是()否我不能外出娱乐或消遣()是()否我不能外出购物()是()否我不能做家务()是()否我不能走得离床或椅子太远()是()否以下是一些由于您的呼吸问题无法进行的其他活动项目,(您不必选择是或否,他们只是提示您的气喘对您的影响)散步在家干活性生活上商场、菜市场或进行娱乐活动在天气不好时外出或进入有烟味的房间探亲访友或与孩子玩耍其他重要活动现在请您选择一项最能反映的呼吸问题对您的影响的选项现在,请选择一项最能反映您的呼吸问题对您的影响的选项并打“√”:()不影响我想做的任何事情()影响我想做的~件事情()影响我做的大多数事情()影响所有我想做的事附件四:领悟社会支持量表(PSSS)填表说明:该问卷用以测试您的社会支持程度。以下个句子,每一个句子后面各有个答案。请你根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如,选择①表示您极不同意,即说明您的实际情况与这一句子极不相符选择⑦表示您极同意,即说明你的实际情况与这一句子极相符选择表示中间状态。余类推。在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意我的家庭能够切实具体地给我帮助①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意我的朋友们能真正的帮助我①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意在发生困难时我可以依靠我的朋友们①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意我能与自己的家庭谈论我的难题①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意我的朋友们能与我分享快乐与忧伤①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意在我的生活中有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意我能与朋友们讨论自己的难题①极不同意②很不同意③稍不同意④中立⑤稍同意⑥很同意⑦极同意调查员:调查时间:调查地点:

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