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中西医结合助理医师辨证论治之急性上呼吸道感染病例解析.doc

中西医结合助理医师辨证论治之急性上呼吸道感染病例解析

本以为爱是种甴w
2019-05-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中西医结合助理医师辨证论治之急性上呼吸道感染病例解析doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合助理医师辨证论治之急性上呼吸道感染病例解析级别:中西医结合助理医师考试时间:分钟评分:分病例摘要:张某某女岁学生年月日初诊。患者于月日不慎受寒于当晚恶寒明显测体温℃伴咳嗽无明显汗出自服感冒药物(用药不详)效果不显今晨怕冷、发热、咳嗽伴食欲不振测体温℃为进一步诊治而来院。现症见:恶寒发热无汗头痛鼻塞声重咽痒咳嗽口不渴。既往体健无药物过敏史。查体:T℃P次分R次分BPmmHg发热面容咽部略红双扁桃体无肿大。心率次分律齐双肺叩诊呈清音听诊呼吸音清晰未闻及干湿啰音。舌苔薄白脉浮紧。实验室检查:WBC×LNL。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。答题要求:根据上述病例摘要在答题卡上完成书面辨证论治。请与流行性感冒相鉴别。考试时间:分钟【一】根据上述病例完成患者基本病例信息如:主诉、既往病史、体格检查等均可在病例中寻找到摸准规律即可能完成病例的第一步。主诉:恶寒发热天。现病史:患者于月日不慎受寒于当晚恶寒明显测体温℃伴咳嗽无明显汗出自服感冒药物(用药不详)效果不显今晨怕冷、发热、咳嗽伴食欲不振测体温℃为进一步诊治而来院。现症见:恶寒发热无汗头痛鼻塞声重咽痒咳嗽口不渴。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:(记录病例中提供的有关病史)既往史:既往体健过敏史:无药物过敏史其他情况:未到过疫区近期未接触过发热患者未接触家禽及其他宠物。体格检查:(记录病例中提供的有关内容。未明确提供的按“无异常”记录)体温(T):℃脉搏(P):次分呼吸(R):次分血压(BP):mmHg一般情况:神色:神志清形态:发热面容语声:无异常气息:无异常舌象:舌苔薄白脉象:脉浮紧皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结:全身皮肤无黄染及皮疹浅表淋巴结无肿大及压痛。头部及其器官:神志清楚发热面容。颈项:咽部略红双扁桃体无肿大。气管居中甲状腺不大。胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):胸廓对称无畸形双肺叩诊呈清音听诊呼吸音清晰未闻及干湿啰音。心率次分律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部(肝、脾):腹部平软无压痛及反跳痛肝脾肋下未触及全腹叩诊鼓音肠鸣音正常。二阴、脊柱四肢:脊柱无畸形四肢无水肿。神经系统:生理反射存在病理反射未引出。辅助检查:WBC×LNML。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。【二】完成病例的第二步是根据对疾病的中医辨证依据、西医诊断依据做出疾病的诊断。考生只要掌握好疾病的症状、诊断要点即可做出正确诊断。中医辨病辩证依据(含病因病机分析):患者因着凉而感受风寒之邪风寒之邪外束肌表卫阳被郁故恶寒发热、无汗清阳不展则头痛肺气失宣故鼻塞声重、咽痒、咳嗽寒为阴邪故口不渴舌苔薄白脉浮紧为风寒束表之象。西医诊断依据:患者受寒引起恶寒发热无汗头痛鼻塞声重咽痒咳嗽等。查体:T℃P次分R次分BPmmHg咽部略红双扁桃体无肿大双肺叩诊呈清音听诊呼吸音清晰未闻及干湿啰音心率次分律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音。实验室检查:WBC×LNML。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。西医鉴别诊断:流感的潜伏期很短一般~天常有明显的流行性。起病急骤以全身中毒症状为主出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等。呼吸道症状轻微或不明显可有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等。少数患者有食欲减退伴有腹痛、腹胀及腹泻等消化道症状。病毒分离和血清学诊断可供鉴别。诊断:中医疾病诊断:感冒中医证候诊断:风寒束表西医诊断:上呼吸道感染【三】根据诊断结果来给予患者治疗方法。如中医不同证型治法:风寒束表证(治法:辛温解表方药:荆防败毒散加减)风热犯表证(治法:辛凉解表方药:银翘散或葱豉桔梗汤加减)暑湿伤表证(治法:清暑祛湿解表方药:新加香薷饮加减)气虚感冒(治法:益气解表方药:参苏饮加减)阴虚感冒(治法:滋阴解表方药:加减葳蕤汤加减)。并签好姓名。中医治法:辛温解表方剂:荆防败毒散加减药物组成、剂量及煎服法:荆芥g防风g苏叶g豆豉g前胡g杏仁g葱白根生姜片服法:水煎服每日一剂日服二次每次ml。调护:服药后以微有汗出为度不可让患者大汗适量多饮热水或稀粥避风寒。西医治疗原则与方法(药物、手术等):一般治疗休息、忌烟、多饮水保持室内空气流通。抗病毒药物治疗可选利巴韦林或病毒灵等。对症治疗给予解热镇痛药如复方阿司匹林片抗过敏药如扑尔敏口含华素片等。签名:   

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