应用超细胆道镜经胆囊管治疗胆总管结石

应用超细胆道镜经胆囊管治疗胆总管结石 应用超细胆道镜经胆囊管治疗胆总管结石 [字体:大 中 小] 作者:陈波 李建平 戴途 竺来法 季沅 吴志勇 【摘要】 目的 探讨 应用 超细胆道镜经胆囊管 治疗 胆总管结石的临床 疗效和价值。 方法 对我院2004年6月~2006年6月实施的49例经胆囊管治 疗胆总管结石症临床资料进行回顾性 分析 ，其中开腹经胆囊管胆总管探查术 (open transcystic common bile duct exploration， OTCBDE)22例，腹腔镜 经胆囊管胆道探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration， LTCBDE)27例。 结果 OTCBDE组:22例手术成功20例(占 90.9%)，平均手术时间为(76.8?26.8) min，术后平均住院日为 (8.30?1.7) d，出现1例胆漏，无胆道残余结石发生。LTCBDE组:27例手术成功23例(占 85.2%)，平均手术时间为(136.3?38.9) min，术后平均住院日为(5.6?2.0)d， 出现1例胆漏，无胆道残余结石发生。结论 经胆囊管胆道探查治疗胆总管结石 避免了切开胆总管和放置T管，具有很好的临床应用价值。 【关键词】 腹腔镜; 胆道镜; 胆总管结石; 胆囊管 Abstact Objecive To evaluate the clincal value of transcystic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis. Methods The clinical data of 49 patients who underwent transcystic common bile duct exploration from June 2004 to June 2006 were analyzed retrospectively， 22 cases were treated with open transcystic common bile duct exploration (OTCBDE)， while the other 27 cases were undergone laparoscopic transcystic common bile duct exploration (LTCBDE). Results OTCBDE group: 20 of 22(90.9%) were performed successfully， the mean operating time was (76.8?26.8) min， the average postoperative hospital stay time was (8.3?1.7) d. Bile leak was found in one patient, while residual stones were not found. LTCBDE group: 23 of 27(85.2%) were performed successfully， the mean operating time was (136.3?38.9) min， the average postoperative hospital stay duration was (5.6?2.0) d， bile leak was also found in one patient and residual stones were not found. Conclusion Transcystic common bile duct exploration can avoid the use of incision on common bile duct and the placement of T-tube， and has a good clinical applied value. Keywords Laparoscopy; choledochoscope; common bile duct stone; cystic duct 经胆囊管胆道探查术是治疗胆总管结石的方法之一，2004年6月~2006年6月 我院应用胆道镜经胆囊管治疗胆总管结石症49例，其中开腹经胆囊管胆总管探 查术(open transcystic common bile duct explolation, OTCBDE)22例，腹 腔镜经胆囊管胆道探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE) 27例，取得了良好疗效，现报告如下。 1 临床资料和方法 1.1 一般资料 本组患者共49例，分OTCBDE和LTCBDE两组，所有病例胆总管结石直径均<8mm。OTCBDE组:22例，其中1例来自LTCBDE组中转开腹。男10例，女12例，年龄为27,65岁，平均年龄为(45.6?3.2)岁，患者术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石16例，其中B超诊断10例，CT诊断8例，MRCP诊断4例。术前未发现胆总管结石而术中发现者6例，2周内有急性胆囊炎和/或胆管炎发作史12例，有上腹部手术史者12例，有急性胰腺炎史者8例，有黄疸病史患者14例，术前血总胆红素(71.25?46.67)?滋mol/L，直接胆红素(55.75?37.35)?滋mol/L。其中急诊手术5例。LTCBDE组:27例，男10例，女17例，年龄为29~68岁，平均年龄为(43.5?2.6)岁，术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，且胆总管结石数目少于5枚，其中B超诊断11例，CT诊断9例，MRCP诊断7例，有黄疸病史患者18例，2周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史，无上腹部手术史。术前血胆红素(46.43?36.46)?滋mol/L，直接胆红素(37.86?10.78)?滋mol/L。 1.2 方法 1.2.1 手术器械 Wolf牌30?腹腔镜及器械，Olympus纤维胆道镜(型号:XP20，直径为3.7 mm)。 1.2.2 手术方法 OTCBDE组:进腹后解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，将胆囊动脉结扎切断，逆行切除胆囊，距胆总管0.8,1.0 cm切断胆囊管，然后于胆囊管残端缝吊三根牵引线，以胆道探子扩张胆囊管后，将胆道镜经扩张的胆囊管插入胆总管进行探查，发现结石用取石网篮套取，取石后距胆总管0.5 cm处双重结扎胆囊管残端(必要时亦可行术中经胆囊管胆道造影再次确认胆道情况)，并放置腹腔引流管后关腹。 LTCBDE组:患者体位及Trocar位置同四孔法LC。先解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，钛夹钳夹胆囊动脉后切断，然后分离出胆囊管，紧贴胆囊壶腹部上1枚钛夹，剪开胆囊管一小口，插入造影管，行胆道造影以确定胆管的走行及胆总管内结石的部位和数目，然后距胆总管0.5~1.0 cm处横行切开胆囊管1/2周径。使用球囊扩张胆囊管后，将胆道镜经扩张的胆囊管插入胆总管进行探查，顺序由肝内至肝外，发现结石用取石网篮套取，取石完毕后将胆囊管钳夹2枚钛夹用剪刀离断胆囊管，沿肝床剥离胆囊并切除取出体外，查无出血、胆漏，放置腹腔引流管后结束手术。 2 结果 OTCBDE组:22例手术成功20例(占90.9%)，手术时间为45,145mm，平均为(76.8?26.8) min，术后住院日为7,10 d，平均为(8.30?1.69) d，从胆总管取出结石1~7枚不等。未成功2例改行胆总管切开取石、T管引流术。术后并发胆漏1例，引流4 d好转。随访3月未发现胆道残余结石。 LTCBDE组:27例手术成功23例(占85.2%)，手术时间为65,190 mm，平均为(136.3?38.9) min，术后平均住院日为4,12(5.6?2.0) d，从胆总管取出结石1~5枚不等。未成功者4例，其中2例行腹腔镜胆总管切开术(laparoscopic choledochotomy， LCD)，1例中转开腹行OTCBDE，1例中转开腹行胆总管切开取石、T管引流术。术后并发胆漏1例，引流7 d好转，随访3月未发现胆道残余结石。 3 讨论 治疗胆总管结石症方法较多，通常是进行开腹胆道探查、T管引流术，但患者所受创伤大。内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)对胆道残余或再发结石的治疗可避免了患者再次手术，与腹腔镜胆囊切除术联合应用可避免胆总管切开，但EST破坏oddi's括约肌功能，有可能引起急性胰腺炎，且远期结石复发率较高[1]。LCD虽然能够避免开腹，但仍需要切开胆总管留置T管，T管带管时间长达2月以上，亦不能避免留置T管带来的副作用。如经胆囊管途径治疗胆总管结石，可避免切开胆总管和放置T管[2-3]，本文旨在探讨经胆囊管治疗胆总管结石的临床疗效和价值。 , 1 , 2 , 下一页 2, 欢迎浏览更多首页 ? 医学 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 ? 临床医学论文文章 [字体:大 中 小] 本组中OTCBDE成功率为90.9%(20/22)，术后住院日为7,10 d，平均为(8.3?1.7) d，与开腹胆囊切除术相似，出现胆漏1例，未发现胆道残余结石，可见并不增加术后的并发症，而又避免了切开胆总管和放置 T管带来的副作用。 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf OTCBDE适应证如下:?术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，或术中经胆囊管造影发现胆总管结石者。?胆总管结石直径<8 mm，如结石过大，不易取出及可能撕裂胆囊管者不适宜。?不合并肝硬化、门脉高压症，门脉高压症手术时胆囊床、胆道易出血，手术风险大。?胆囊、胆道病变不严重，如重症胆管炎、急性化脓性或坏疽性胆囊炎不应行该手术。?患者一般情况良好，无重要脏器功能障碍，因OTCBDE手术时间较OC时间长，对患者手术耐受能力要求高。 我们OTCBDE的操作体会如下:?选用超细纤维胆道镜。如用直径为6 mm的普通胆道镜探查，因HEister瓣的阻挡难以操作，我们 应用 直径为3.7 mm胆道镜，便于经胆囊管进入胆道，为经胆囊管途径胆道探查提供了方便。?可以在胆囊、胆道急性炎症期手术，但应仔细解剖胆囊管，如发现胆囊管已闭塞，应改行胆总管切开取石术。?依次应用小号到大号胆道探条扩张胆囊管，可将大部分胆囊管直径膨胀到7~10 mm，但不可能大于胆总管直径。?结石位于胆囊管开口以上的胆道时手术较为困难，如难以成功，应改行胆总管切开取石术。 本组有2例未成功属此类。?譽?訛取石结束后常规行经胆囊管术中造影，确定无结石残留、血块阻塞等异常后方可关腹。 本文LTCBDE组患者手术成功率为85.2%，Vecchio等[4]认为该 方法 与胆总管切开取石术相比缩短了住院天数和恢复时间，并不增加并发症发生率和病死率，术后住院日为4,12，平均为(5.57?2.04)d，与腹腔镜胆囊切除术相似，出现1例胆漏，无胆道残余结石，提示并发症低，Rojas-Ortega等[5]认为其疗效与腹腔镜胆囊切除术相似。结合 文献 我们总结腹腔镜组患者的适应征如下:?术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，或LC术中造影发现胆总管结石者。?胆总管结石直径<8 mm。Waage等[6]认为结石直径大于8 mm时不宜行LTCBDE。?患者2周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史，无上腹部手术史[7]。因胆囊三角解剖要求高，若炎症或粘连严重，不利于胆囊管的解剖。?明确胆总管结石数目少于5枚[1]。如结石数目多，将会延长手术和气腹时间，且胆道镜不易反复经胆囊管插入，有可能增加手术并发症。?无腹腔镜手术禁忌证者。 LTCBDE 治疗 胆总管结石技术要求高，我们体会如下:?严格遵循手术适应证，避免无谓的LTCBDE。?选用超细纤维胆道镜。?术中先行经胆囊管胆道造影，如此可了解胆管的走行及胆总管内结石的部位和数目。?胆囊管的解剖很重要。如胆囊管很短或与胆总管并行较长，均不利于经胆囊管途径的腹腔镜胆总管探查，应更改手术方式。本组有2例因胆囊管很短而更改手术，1例行LCD，1例中转开腹行胆总管切开取石、T管引流术，有1例因胆囊管与胆总管并行较长而行LCD。?如经胆囊管途径胆道取石难以成功，应及时行LCD术或中转开腹行胆道探查。本组1例因胆总管结石位于肝总管，难以取出而中转开腹行经胆囊管途径胆总管取石术。?譾?訛取石结束后常规行经胆囊管术中造影。 综上所述，应用超细胆道镜经胆囊管治疗胆总管结石避免了切开胆总管和放置T管，具有很好的临床应用价值。LTCBDE可以在同一麻醉下解决胆囊和胆道 问题 ，不需放置T管，是理想的治疗胆总管结石的方法，但其技术要求高，有严格的适应证，而OTCBDE技术要求较LTCBDE低，适应证较LTCBDE宽，我们认为在不具备腹腔镜手术条件或技术的情况下，如能进行OTCBDE也是一个很好的选择。 【 参考 文献】 [1] Tokumura H, Umezawa A, Cao H, et al. Laparoscopic management of common bile duct stones: transcystic approach and choledochotomy[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9(2):206-212. [2] 戴途, 李建平, 陈波,等. 腹腔镜联合超细纤胆道镜治疗胆总管结石[J]. 中华消化内镜杂志, 2005，22(5):334-335. [3] 黄中荣，张雷达，蒲德振，等. 经胆囊管腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的临床 研究 [J]. 腹腔镜外科杂志，2005，4(8):198-200. [4] Vecchio R, MacFadyen BV. Laparoscopic common bile duct exploration [J]. Langenbeck’s Arch Surg，2002，387:45-54. [5] Rojas-Ortega S, Arizpe-Bravo D, Marin Lopez ER, et al. Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis[J]. J Gastrointest Surg， 2003，7(4):492-496. [6] Waage A, Stromberg C, LEIjonmarck C-E, et al. Long-term results from laparoscopic common bile duct exploration[J]. Surgical Endoscopy， 2003, 17(8):1181-1185. [7] 李建平，戴途， 陈波. 腹腔镜联合超细胆道镜经胆囊管治疗肝外胆管结石[J]. 中国 微创外科杂志，2006，6(2):101-102. , 上一页 , 1 , 2 1, 欢迎浏览更多首页 ? 医学论文 ? 临床医学论文文章