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肠道外营养疗法的指南.doc

肠道外营养疗法的指南

李一琴
2019-02-28 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肠道外营养疗法的指南doc》,可适用于医药卫生领域

肠道外营养疗法的指南一、适应证(一)肠功能障碍:如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等(二)重症胰腺炎(三)高代谢状态危重患者:如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等(四)严重营养不足肿瘤患者(五)重要器官功能不全患者:如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等(六)大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。二、禁忌证(一)胃肠功能正常,能获得足量营养者(二)需急诊手术者,术前不宜强求肠外营养(三)临终或不可逆昏迷患者。三、并发症(一)导管相关并发症、机械性并发症:均与放臵中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管,治疗并发症,从其他静脉另行臵管。、感染性并发症:主要是导管性败血症,是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放臵时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管,作血培养和导管头培养,改用周围静脉营养。若血培养阳性,则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。、中心静脉导管拔除意外综合征:该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统,出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位,当患者有脱水症时应避免拔管,导管拔出时嘱患者屏住呼吸,同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上,但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉,切口处涂抗生素软膏,并嘱患者静卧分钟。(二)代谢性并发症、糖代谢紊乱:)高血糖和高渗性昏迷:因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注h后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷,应立即停止葡萄糖输入,用低渗盐水(O)以mlh的速度输入以降低血渗透压,同时正规胰岛素以O~Uh经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。)低血糖:突然中止PN液的输入,而血胰岛素仍处于较高水平,就极易发生低血糖,故PN液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止PN。对有糖代谢异常者,可用等渗葡萄糖液ml作为过渡,然后完全停用PN。、氨基酸代谢紊乱:以水解蛋白为主要氮源时,易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源,已很少发生、脂肪代谢紊乱:接受PN治疗~周以上,若PN液中不含脂肪,则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂,每周至少输注脂肪乳剂次、电解质及微量元素缺乏:实施PN时,电解质需要量增加,不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症,低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏,其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者,应每天补充微量元素。(三)肝胆系统并发症PN时易引起胆汁淤积性肝功能不全,其原因很多,其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。(四)胃肠并发症长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液,可破坏肠粘膜正常结构和功能,导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀,皱折变平,肠壁变薄,影响肠屏障功能,导致肠细菌易位,引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。四、注意事项(一)营养液配制、在专门无菌配液室内进行,配液前配液室的台、面应紫外线照射min、配液体过程中应严格按照无菌技术操作、严格执行“三查七对”制度,加药时要注意各种药物加入顺序,设计最佳操作程序、配液完毕后用温水清洗配制台内、外,切断电源。(二)营养液输注、导管皮肤入口处伤口每天换药次,检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留臵导管体外段的长度,以早期发现有无导管脱出、营养输液时应勤作巡视,及时调节好输液速度,使营养液能恒速输入、输液管道每天更换,更换输液管时要夹闭静脉导管,防止空气进入管内、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途、经周围静脉作肠外营养治疗时,宜选用较粗血管,每天更换使用不同的静脉,减少静脉炎的发生。五、质量监控对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控,及时发现有关并发症,尽早处理,防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果,并可及时调整肠外营养配方,进一步提高肠外营养治疗效果。(一)常规监测指标、记录出入量:准确记录每天液体的出入量、观察生命体征:注意观察体温、脉率及呼吸的变化,并作记录、尿糖和血糖:尿糖每天测定~次。血糖在开始使用肠外营养治疗前d,应每天测次,待测定值稳定后可改为周~次、血清电解质浓度:包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前d,应每天测次,待测定值稳定后可改为周~次、血液常规检查:每周查~次。如怀疑并有感染时,应随时急查血细胞计数和分类、肝、肾功能和血清蛋白质浓度:每周查~次、血脂浓度:每周或每周查次。(二)特殊监测指标、血清渗透压:疑有血液高渗情况,应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压,无渗透压测定仪,可按下列公式估算。血清渗透压(mmolL)=血清钠(mmolL)血清钾(mmolL)血糖(mmolL)血清尿素氮(mmolL)、h尿钠、尿钾定量:危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时,需每天测定次h尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将h尿混匀后,再留取尿样lOml送检、胆囊B型超声波检查:接受PN治疗超过周的患者,宜每~周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况,结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。(三)养监测指标、体重:体重改变可直接反映成人的营养状况,可每周测量~次、人体测量:测量上臂围,即测量上臂中点周径,可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化,测量三头肌皮褶厚度,可反映全身脂肪储量变化,每周测定次、氮平衡:可每天测算,并计算某段连续时间内累积氮平衡量、肌酐身高指数:收集患者h尿液,测定肌酐排出量,除以理想肌酐值,可求出数值。如小于提示有营养不良。可每周测定次、血清氨基酸谱分析:可每周测定次,以指导调整肠外营养配方、血清微量元素和维生素浓度:怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定、尿甲基组氨酸含量:尿中一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度,其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。可动态观察患者尿中甲基组氨酸含量的变化。

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