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放射诊疗许可续展申请表.doc

放射诊疗许可续展申请表

万能青年zhang
2019-01-17 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《放射诊疗许可续展申请表doc》,可适用于医药卫生领域

申请编号(地区简称)(年度)第号放射诊疗许可续展申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期山西省卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”法人单位是指法定代表人姓名非法人的单位则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可续展申请表 医疗机构名称 负责人  地址 邮编  联系人 电话 传真  机构总人数 放射工作人员数  申请许可项目放射治疗□立体定向(γ刀、X刀)治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□ 提交资料□《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件□《医疗机构执业许可证》正、副本复印件□放射诊疗专业技术人员(医、技、护)一览表及相关资质证书复印件□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况□山西省放射诊疗工作单位现场检查表□近一年有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的监测报告□近年来工作开展、设备变更情况总结。□属于配置许可管理的放射诊疗设备尚需提交大型医用设备配置许可证明文件(复印件)□本年度放射诊疗设备性能、防护检测评价报告(复印件)。 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所                                                  非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所                                    工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□() 密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所                         含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所 核素名称活度(Bq)活度测量日期                           审查人员意见(签字):年月日行政审批股意见签字:年月日发放许可证日期及编号发证日期:年月日编号:汾卫放证字()第号领证人签字领证人:年月日                          放射诊疗专业技术人员一览表序号姓名性别出生年月所在科室职称新上岗、在岗及离岗情况体检日期体检结果防护知识培训时间培训合格证号个人剂量(mSv)《放射工作人员证》编号                                                                                                                                                                                                   放射诊疗设备、放射防护与质控设备清单序号设备名称型号主要参数生产厂家设备状况所在科室                                                                      填表人:                               年 月 日(公章)

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