[整理版]妇科病历模板

[整理版]妇科病历模板 化隆县中医院 入院病历 住院编号: 姓名 性别 女 年龄 民族 科室 妇科 床号 婚姻 已婚 职业 农民 出生地 青海化隆 住址 入院日期 病史陈述者 本人及家属 发病季节 立春 可靠程度 可靠 主诉: 现病史:患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经:2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。 既往史:既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。 个人史:自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。 月经史:14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多(每天换4个卫生巾)，色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重:50kg。 婚姻史:初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。 孕产史:孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:?死胎 ?死产 ?新生儿死亡 ?新生儿畸形 其它:无 家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。 中医望闻切诊: 神色形态:神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味:语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽;皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色 红，未见迂曲。 脉象:六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 体 格 检 查 生命体征:T:38? P:92次/分 R:26次/分 BP:17.3/12kPa 一般状况:发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚， 语言清晰，精神尚可，查体合作。 皮肤粘膜:色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅淋巴结未触及肿大。 头部:头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。 眼:眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳:无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻:鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口:唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部:颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。 胸部:胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏: 视:呼吸运动两侧相等。 触:两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩:呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 听:两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。 心脏: 视: 心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。 触:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 叩:心脏相对浊音界如下: 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) ? 2.5 3 ? 2.5 4 ? 3 7 ? 8.5 锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。 听:心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 桡动脉:搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，脉率80次/分。 周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。 腹部: 视:腹对称，平坦，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。 触:无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。 叩:移动性浊音阴性。 听:肠鸣音正常，未闻及腹腔血管杂音。 肛门与直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器:阴毛分布正常，外阴发育正常。 骨骼肌肉:脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。 神经系统:深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征(—)，Oppenheim征(—)，Kernig征(—)，Brudzinski征(—)。 专科查体: 妇科检查:外阴:发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。 阴道:通畅，容两指松。 宫颈:肥大，无糜烂，无摇举痛。 子宫:后位，约正常大，活动可，无压痛。 附件:左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。 辅助检查: 1、血常规::WBC:7.39×109/L ，RBC 3.62×1012/L ，N 67.40% ，HGB 113g/L，PLT 154×109/L。血型:B型 2、尿常规:正常 3、肝肾功:HBsAg阴性,HBsAb:阴性,HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性正常，其余正常。 4、心电图:窦性心率,T波改变 5、腹部彩超: 6、胸片: 6、子宫附件彩超:子宫前位,大小正常, 7:白带常规: 入院诊断: 中医诊断: 西医诊断: 医生签名:韩晓岚/ 首 次 病 程 记 录 2013-2-24 1Pm 患者夏若什吉，女，32岁，藏族，已婚，系“化隆县二塘乡香里胡拉村人”，以“下腹部伴腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉入院，门诊以“1慢性盆腔炎2.双侧附件炎”于2013-2-24-9:50Am收住本科。 一 病例特点: 1. 患者已婚育龄期妇女，32岁。 2. 发病缓，病程长。 3. 以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉。. 4. 患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经:2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎。双侧附件炎”收住，入院时症见同前，舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。自发病以来神志清，精神可，食欲及睡眠一般，大小便正常。 5.体征:神志清，精神可，面色萎黄，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，口唇红润，舌暗红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，下腹部无压痛，宫体压痛阳性，双侧附件区压痛阳性，未触及明显包快。舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。 6.专科情况:外阴:已婚经产式。 阴道:畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。 宫颈:覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。 宫体:前位，5*3*4CM，压痛阳性。 附件:双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。 7.辅助检查: 入院诊断: 中医诊断: 西医诊断: 二.诊断依据: 中医诊断依据 患者以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月”为主诉入院，中医辨病属“带下病”， 证型属“气滞血瘀”，中医认为七情内伤，脏气不宜，肝气郁结，或无感湿热之也，余毒未清，滞留于冲任胞宫，气机不畅，淤血内停，脉络不通。舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩，均为“气滞血瘀”之征。 西医诊断依据 1.患者已婚育龄期妇女，32岁。 2.发病缓，病程长。 3.以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉。 4.专科情况:外阴:已婚经产式。 阴道:畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。 宫颈:覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。 宫体:前位，5*3*4CM，压痛阳性。 附件:双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。 5.辅助检查: 鉴别诊断 中医鉴别诊断 痛经:子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似，有继发性、进行性加重的痛经，但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处触及触痛结节，B超及腹腔镜检查可资鉴别。 必需两个 西医鉴别诊断: 1.盆腔淤血综合征:有长期下腹疼痛，与盆腔炎表现相似，但体征及妇科检查无异常表现，有时宫颈色紫，或有举痛，但无明显病灶，腹腔镜可资鉴别 2.异位妊娠:患者有明显停经史:辅助检查:尿HCG阳性子宫附件B超可以鉴别诊断。 三、 治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 : 1.调护计划:中医妇科常规二级 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 ，保暖、避风寒、忌生冷，调畅情志，合理饮食。 2.检查计划:完善入院各项检查。血常规、尿常规、肝肾功、心电图 、腹部彩超、胸片、子宫附件彩超、白带常规等。 3.中西医治疗计划: 西医治疗:以抗炎、对症、支持为主。 中医治疗:以“健脾燥湿，理气止带”为法，给予盆炎2号汤。 白术10g 苍术15g 山药30g 党参30g 炙甘草9g 荆芥10g 车前子10g 白芍10g 柴胡10g 仙灵脾15g 陈皮10g 香元10g 用法:日一剂水煎取汁150ml分二次早晚饭后温服。 4.向上级医师汇报病情以指导治疗。 5.新入院病人请密切观察病情变化。 病程记录:自己详细看中医病历书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 书